本协议由以下双方于____年__月__日签订：

甲方（高龄独居老人）：
姓名：_________________
身份证号码：_______________
住址：____________________

乙方（扶养者）：
姓名：_________________
身份证号码：_______________
住址：____________________

鉴于甲方因年龄原因，生活自理能力下降，需要他人提供日常生活照料；乙方愿意提供生活照料，并在约定条件下接受甲方的遗产赠予，双方在平等自愿、诚实信用的基础上，就相关扶养事宜达成如下协议，以供共同遵守。

第一条 权利与义务

1.甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方提供的生活照料服务，包括但不限于日常饮食、卫生、衣物清洗、陪伴及医疗协助等。
1.2 甲方应如实向乙方说明自身的身体状况及生活需求，必要时提供相关医疗证明和药物处方。
1.3 甲方应配合乙方的照料工作，遵守生活作息安排，保持良好的沟通。
1.4 在合同有效期内，甲方有权决定自身的财产管理及处置，若涉及到遗产赠予，应依据本协议进行。

2.乙方的权利与义务
2.1 乙方有义务为甲方提供必要的生活照料服务，并在甲方需要时提供心理慰藉与陪伴。
2.2 乙方应保证提供的服务质量，尽量满足甲方的生活需求。
2.3 乙方有权要求甲方为其提供必要的生活保障与合理的日常费用补偿。
2.4 乙方有责任保护甲方的个人隐私和财产安全，不得随意进入甲方私人空间。

第二条 合同条款

1.生活照料内容及标准
1.1 乙方负责甲方的日常饮食，包括每日三餐的准备与提供，确保饮食营养充足。
1.2 乙方需每周进行至少一次的家庭卫生清洁工作，确保甲方居住环境整洁舒适。
1.3 乙方应陪伴甲方参加社区活动或适度的户外活动，增进甲方的社交活动与心理健康。
1.4 乙方应协助甲方进行定期身体检查，并在出现健康问题时及时送医。

2.费用及支付方式
2.1 为提供生活照料服务，甲方同意按月支付给乙方照料服务费用____元（具体金额另行商议），费用应在每月的____日前支付。
2.2 若甲方经济状况出现变化，双方应友好协商，适度调整费用。

3.遗产赠予条款
3.1 甲方愿意在其身故后，将其合法拥有的财产（详细描述）赠予乙方，前提是乙方在生前已履行本协议规定的生活照料义务。
3.2 甲方的遗产赠予应在甲方身故后，由乙方继承，具体遗产的分配依据甲方留存的遗嘱执行。

第三条 违约责任

1.若任一方未能按本协议约定履行义务，导致另一方损失，违约方应承担相应的赔偿责任。
2.如甲方未能支付约定的服务费用，乙方可暂停提供照料服务，直至甲方履行支付义务。
3.如乙方未能按照约定履行照料义务，甲方有权提前终止本协议，并要求乙方赔偿因此导致的损失。

第四条 合同生效条件

1.本协议自双方签字之日起生效，执行期限至甲方身故后遗产赠予办理完结之日。
2.本协议的任何修改或补充均需以书面形式进行，并由双方签字确认才可生效。

第五条 其他条款

1.甲方应保证本协议签署时具备完全民事行为能力，如因精神状态等原因导致的无法履行责任，甲方应承担相关法律后果。
2.任何一方在本协议履行过程中，如遇不可抗力因素，可以依法律规定中止或解除本协议，但应及时通知另一方。
3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

本协议经双方充分协商并理解其内容后，自愿签署。

甲方签字：_____________________ 日期：_____________

乙方签字：_____________________ 日期：_____________