本协议书（以下简称“本协议”）由以下各方于____年__月__日签署：

扶养人：姓名________，身份证号码____________________，住址____________________（以下简称“扶养人”）。

被扶养老年人：姓名________，身份证号码____________________，住址____________________（以下简称“老人”）。

为确保老人晚年生活的便利与舒适，扶养人与老人达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确扶养人和老人双方的权利和义务，以保障老人在居家生活中的照护与医疗支持服务，促进老人健康、幸福的生活。

第二条 权利与义务
1. 扶养人的权利与义务：
（1）权利：
a. 按照协议约定获得老人提供的遗赠；
b. 在照护过程中的合理报酬；
c. 根据协议要求，对老人的照护与医疗支持进行调整和优化。

（2）义务：
a. 提供全面、持续的居家照护服务，包括但不限于日常生活照料、心理陪伴、居家环境维护等；
b. 确保老人能及时接受必要的医疗支持，包括定期检查、医生预约、用药指导等；
c. 保护老人隐私与权益，不得泄露老人的个人信息；
d. 遇到紧急情况及时采取必要措施，并及时通知家属。

2. 老人的权利与义务：
（1）权利：
a. 接受符合其身体和心理需求的照护与医疗服务；
b. 随时要求扶养人调整照护方案以符合其个人需求；
c. 监督扶养人履行本协议规定的义务。

（2）义务：
a. 提供必要的医疗历史和个人健康信息，以方便扶养人提供有效的照护服务；
b. 如实告知扶养人自身的健康状况及需求；
c. 按照约定支付相应的服务费用。

第三条 服务内容
1. 居家照护服务包括：
（1）日常生活协助：如饮食、卫生、洗澡、起床、就寝等；
（2）心理支持：提供陪伴与沟通，鼓励参与社交活动；
（3）环境维护：定期清洁居住环境、处理生活垃圾等；
（4）健康管理：监测老人身体状况，记录日常健康数据。

2. 医疗支持服务包括：
（1）定期健康检查，评估老人身体状况；
（2）协助预约医生及进行就医陪伴；
（3）管理老人用药，包括用药提醒与指导；
（4）必要时提供紧急医疗服务的联系与协调。

第四条 服务费用及支付方式
1. 本协议约定的服务费用为每月______元，双方可根据市场情况及服务内容的变化进行定期协商调整。
2. 服务费用应于每月的___日前支付，支付方式为______(如银行转账、现金等)。
3. 如老人未能按时付款，扶养人有权暂停服务，直至费用付清。

第五条 违约责任
1. 扶养人未能按照本协议规定提供相应服务，造成老人生活困扰或健康损害的，应承担相应的赔偿责任。
2. 老人未能按时支付服务费用的，扶养人有权要求支付违约金，违约金金额为逾期支付金额的____%。
3. 任何一方违约造成对方损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

第六条 协议变更与终止
1. 本协议在履行过程中可根据双方的协商一致进行变更，但须以书面形式确认。
2. 任一方需提前___天书面通知对方，方可终止本协议。特殊情况可紧急通知。
3. 本协议的终止不影响双方在协议终止前已产生的权利和义务的履行。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，并在履行过程中有效，直至双方完成所有义务或协议因其他原因终止。

第八条 适用法律
本协议的订立、执行及争议解决均适用中华人民共和国相关法律法规。

第九条 争议解决
如因本协议产生任何争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任何一方可向扶养人所在地人民法院提起诉讼。

本协议一式____份，扶养人及老人各执____份，具有同等法律效力。

扶养人（签字）：____________________

老人（签字）：____________________

日期：____年__月__日

地点：____________________