甲方（照护人）：___________
身份证号码：________________
地址：______________________

乙方（被照护人）：___________
身份证号码：________________
地址：______________________

为保护老年人的合法权益，促进和谐家庭关系，甲乙双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方的长期照护与遗赠扶养事宜达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在照护乙方过程中的责任和义务，以及乙方在照护期间对甲方的遗赠扶养承诺，确保双方的合法权益，增强彼此的信任与责任感。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方的财务补助，以支持照护成本。
1.2 甲方有责任在规定的时间内提供乙方的基本生活照护，包括但不限于饮食、住宿、医疗、日常起居等。
1.3 甲方应定期向乙方通报其健康状况及生活情况，确保乙方的需求得到及时满足。
1.4 甲方有权在照护过程中提出合理建议，以改善照护质量，并根据需要与乙方家属或医生沟通。
1.5 甲方应尊重乙方的个人意愿，保护乙方的隐私权及其他合法权益。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方按照约定的标准提供长期照护服务。
2.2 乙方有责任按时向甲方支付照护服务费用，费用标准见本协议第三条。
2.3 乙方应向甲方如实提供其健康状况及其他相关重要信息，以便甲方有效实施照护方案。
2.4 乙方有权在照护期间随时与甲方沟通，了解其生活状况及照护情况，提出任何合理要求。
2.5 乙方承诺在其遗产中对甲方进行相应的遗赠扶养，具体条款见本协议的第四条。

第三条 合同条款
1. 照护服务内容
1.1 甲方应提供乙方每日三餐的饮食，确保营养均衡。
1.2 甲方负责乙方的居住环境，确保安全、整洁、舒适。
1.3 甲方应协助乙方进行日常活动，包括如厕、洗浴、穿衣等。
1.4 甲方应定期为乙方进行健康体检，必要时及时就医并负责与医务人员沟通。

2. 照护费用及支付方式
2.1 照护费用为人民币________元（大写：________元整），支付形式为：
a) 每月支付；
b) 一次性支付________元（大写：________元整）。
2.2 乙方应在每月____日前，将照护费用支付给甲方，逾期应支付滞纳金，滞纳金标准为每逾期一天支付费用的______%。

3. 遗赠扶养条款
3.1 乙方同意在其去世后，将其合法遗产的一定比例（具体比例：____%）遗赠予甲方，以作为甲方在照护期间的辛勤付出和奉献的补偿。
3.2 乙方在生前应就遗赠相关事宜向甲方、家属及专业律师做好沟通与确认，确保遗赠的合法性与有效性。

第四条 违约责任
1. 甲方如未按约定提供照护服务，需向乙方支付违约金，违约金为照护费用的________%。
2. 乙方如未按时支付照护费用，需向甲方支付滞纳金，滞纳金为未支付金额的________%。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 若协议内容存在争议，双方应通过友好协商解决，协商不成的可寻求法律途径。如需向法院起诉，应向甲方住所地之法院提起诉讼。

第六条 其他条款
1. 本协议履行过程中如遇不可抗力因素，双方应及时沟通并解决。
2. 本协议中未尽事宜，双方应另行协商补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议的任何修改均须书面形式并由双方签字确认。

甲方签字：________________
日期：____________________

乙方签字：________________
日期：____________________