甲方（服务提供方）：__________________________

注册地址：______________________________

法定代表人：____________________________

联系电话：______________________________

乙方（老年人及其代理人）：__________________________

身份证号码：______________________________

联系电话：______________________________

鉴于：甲方为专门提供老年人托老服务的机构，具备相关资质；乙方为自主选择入住甲方托老院的老年人，具有民事行为能力，愿意在享受甲方服务的同时进行遗赠。

双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方入住甲方托老院的服务及遗赠权益保障事宜达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 甲方同意根据乙方的需求提供以下托老服务：
1.1.1 生活照料，包括但不限于饮食、起居、卫生等基本生活服务；
1.1.2 医疗服务，包括定期体检、健康咨询、常见病治疗等；
1.1.3 文娱活动，组织丰富多彩的文娱活动，促进乙方社交；
1.1.4 心理疏导，提供心理咨询与疏导服务，帮助乙方保持良好心态。

第二条 遗赠权益保障
2.1 乙方同意在入住期间为甲方支付一定费用作为托老服务的对价。
2.2 作为服务的回报，乙方同意在其去世后将其合法遗产的一部分或全部遗赠给甲方，具体比例及数额由双方另行约定，并在本协议的附件中注明。
2.3 乙方的遗赠权益须依法办理相关手续，确保甲方在遗赠范围内的所有权利得到合法保障。

第三条 双方的权利和义务
3.1 甲方的权利和义务：
3.1.1 甲方有权根据具体情况调整服务内容，但应提前告知乙方；
3.1.2 甲方应确保提供的服务符合国家及地方的相关法律法规，并保障乙方的基本生活需求；
3.1.3 甲方应妥善保管乙方的个人信息和财产，不得私自披露或侵占；
3.1.4 甲方应定期向乙方提供服务质量的反馈和报告。

3.2 乙方的权利和义务：
3.2.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的服务，如有特别要求应提前告知甲方；
3.2.2 乙方应按时支付服务费用，且在入住期间不得私自改变居住条件或随意迁离甲方托老院；
3.2.3 乙方应如实向甲方提供其健康状况与生活习惯的信息，以便甲方为其提供更好的服务；
3.2.4 乙方有责任维护甲方的公用设施及财物，不得故意破坏或擅自挪用。

第四条 费用及支付
4.1 乙方应根据与甲方的约定，按月支付托老服务费用，费用数额为人民币_______元/月。
4.2 乙方应于每月的_____日前将当月服务费用支付至甲方指定账户。
4.3 如果乙方未能按期支付费用，甲方有权收取相应的逾期费用，逾期费用为未支付金额的_____%每天。

第五条 合同生效条件
5.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
5.2 若乙方须提前解除合同，应提前____天书面通知甲方；如果未提前通知，需按合同约定支付违约金。
5.3 甲方应确保乙方完全理解本协议的所有条款，并在签字时告知乙方其权利及义务。

第六条 违约责任
6.1 如甲方未能提供约定的服务，乙方有权要求甲方在合理期限内改正，并赔偿因违约造成的经济损失；
6.2 如乙方未能按期支付服务费用，甲方有权停止服务，并要求乙方赔偿因违约造成的损失；
6.3 如一方违反本协议的任何条款，导致另一方损失，违约方应承担相应的赔偿责任。

第七条 争议解决
7.1 本协议履行过程中产生的任何争议，双方应友好协商解决；
7.2 如果协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 附则
8.1 本协议未尽事宜，双方可友好协商补充约定，并以书面形式确定；
8.2 本协议的附件与本协议具有同等法律效力。
8.3 本协议一式_____份，甲、乙双方各执_____份，具同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（签字/盖章）：__________________ 日期：________年____月____日

乙方（签字）：_______________________ 日期：________年____月____日