协议编号：__________

签署日期：____年__月__日

甲方（老人）：______________________

身份证号码：______________________

联系方式：______________________

地址：______________________________

乙方（照护服务提供者）：______________________

身份证号码：______________________

联系方式：______________________

地址：______________________________

鉴于：

1. 甲方为高龄老人，现需长期居住照护服务。
2. 乙方具备提供相关居住照护服务的能力和条件。
3. 甲方希望依照法律法规的规定，确保其在生活照护方面得到必要的支持。

双方经友好协商，特制定本协议，以明确双方的权利和义务。

一、协议目的

本协议旨在明确甲方在接受乙方提供的高龄老人居住照护服务期间的权益和乙方的职责。本协议所指的居住照护服务包括，日常生活照料、心理关怀、健康管理、紧急医疗救助等。

二、双方的权利和义务

1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权按约接受乙方提供的居住照护服务。
1.2 甲方应如实提供个人健康状况及相关病史，包括但不限于慢性病、过敏史等。
1.3 甲方应配合乙方的照护安排，遵守相关生活规则。
1.4 甲方有权对乙方提供的服务提出合理要求和建议。
1.5 甲方有义务按约向乙方支付相应的服务费用。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方应按照约定的服务内容，及时、有效地提供高龄老人居住照护服务。
2.2 乙方应保障甲方的个人信息和隐私，未经甲方同意，不得向第三方透露。
2.3 乙方应根据甲方的健康状况，制定相应的照护计划，并定期评估调整计划。
2.4 乙方有权收取约定的服务费用，并在甲方未按约定付款时，暂停服务。
2.5 乙方有义务对甲方的健康状况进行监测，如发现异常情况应及时采取措施并通知甲方的家属。

三、合同条款

1. 服务内容：
1.1 乙方应为甲方提供24小时居住照护服务，包括但不限于：
（1）日常饮食管理；
（2）生活起居协助；
（3）定期健康检测；
（4）心理关怀及社交活动组织；
（5）紧急医疗救助协调。
1.2 具体服务内容及时间安排由双方协商确定，并可根据实际情况进行适当调整。

2. 服务费用：
2.1 双方同意甲方按月支付服务费用，费用金额为人民币（大写）__________元（小写：__________元）。
2.2 甲方应于每月__日前将服务费用支付至乙方指定账户，逾期未支付的，乙方有权暂停服务。

3. 合同期限：
3.1 本协议有效期为____年，自签署之日起生效。
3.2 在合约期满之前，双方可协商延续合同。

4. 违约责任：
4.1 如果甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付逾期付款的利息，利息按每日千分之三计算。
4.2 如果乙方未按约提供服务，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方赔偿相应的损失。
4.3 任一方发现另一方严重违反合同约定，且在合理期限内未能纠正的，另一方有权解除合同。

四、合同生效条件

本协议自双方签署之日起生效，双方应履行本协议的相关约定。任何对本协议的修改和补充，均需双方书面确认。

五、争议解决

如因本协议产生任何争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商不成，任一方可向协议签署地法院提起诉讼。

六、其他事项

1. 本协议所涉事宜如未尽事宜，均应遵循相关法律法规的规定。
2. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 甲方在此确认其为完全民事行为能力人，对本协议内容充分理解，并无任何胁迫、误解或违约情况。

甲方（签字）：______________________

乙方（签字）：______________________

见证人（签字）：______________________

日期：____年__月__日