签约地点：___________
签约日期：____年__月__日

甲方（老年人）：_________
身份证号码：_________________
地址：__________________________

乙方（扶养者）：_________
身份证号码：_________________
地址：__________________________

鉴于：
1. 甲方希望在晚年期间获得生活上的保障与陪伴，享受安全、舒适的晚年生活；
2. 乙方愿意承担对甲方的扶养责任，并接受甲方的遗赠承诺；
3. 双方本着平等自愿、公平公正的原则，经过充分的协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的扶养责任与遗赠承诺，确保甲方在晚年生活中能够获得必要的养护、陪伴及其他支持。

第二条 甲方的权利与义务
（一）权利
1. 甲方有权定期接受乙方提供的必要生活照料与陪伴；
2. 在居住环境、医疗、精神支持等方面，甲方有权要求乙方提供合理的支持；
3. 甲方有权依据本协议获得所遗赠的财产或利益。

（二）义务
1. 甲方有义务如实告知与其健康、生活习惯及潜在疾病相关的情况；
2. 甲方必须按照乙方要求，提供其相关资产和财产的明细，以便于乙方做好后续的生活安排；
3. 甲方应积极配合乙方的护理工作，包括但不限于定期体检、保持良好的生活习惯。

第三条 乙方的权利与义务
（一）权利
1. 乙方有权要求甲方提供真确的信息，以便其提供更为有效的扶养服务；
2. 乙方有权要求甲方配合其提出的必要生活安排和医疗计划；
3. 乙方在履行本协议期间，可依法获取甲方的遗赠财产。

（二）义务
1. 乙方应提供全面的生活照料，包括但不限于餐饮、起居、交通、医疗和精神陪伴；
2. 对于甲方的医疗需求，乙方应及时安排就医，并协助甲方与医生沟通；
3. 乙方在对甲方进行扶养时，必须尊重甲方的意愿与选择，不得侵犯甲方的个人隐私与权利；
4. 乙方应妥善保管所有与本协议相关的文件与记录，以备不时之需。

第四条 财务支出及分配
1. 甲方应按约定每月支付乙方扶养费用，具体金额为：__________元人民币（￥__________），支付方式为：__________；
2. 乙方在提供扶养服务的过程中，可能发生的额外费用（如医疗、突发性支出等），需事先征得甲方的同意；
3. 甲方在生前可随时审查、了解其财务支出，乙方应如实提供相关账户明细。

第五条 违约责任
1. 如任一方违反本协议条款，需承担相应的赔偿责任，赔偿金额为实际损失的______%（具体比例可双方协商决定）；
2. 甲方如未按期支付扶养费用，乙方可中止扶养服务，直至甲方补齐未付款项；
3. 乙方因未按约定提供扶养服务，须全额退还已收取的费用，并赔偿甲方因此造成的直接经济损失。

第六条 合同的生效与变更
1. 本协议自双方签字之日起生效，协议文本一式两份，甲乙双方各执一份；
2. 本协议如需修改或解除，需经双方协商一致并作书面形式确认；
3. 双方如发生纠纷，应友好协商解决，如协商不成，可向甲方住所地法院提起诉讼。

第七条 其他条款
1. 本协议的有效期为____年，自双方签字之日起算；
2. 本协议未尽事项，双方可另行签署补充协议，并视为本协议的组成部分；
3. 本协议适用中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签字）：_____________
乙方（签字）：_____________
日期：____年__月__日