甲方（高龄独居老人）：__________

身份证号码：________________

地址：_______________________

乙方（扶养人）：___________

身份证号码：________________

地址：_______________________

鉴于：

1. 甲方为独居老人，因年岁已高，生活与医疗照护需求增加，需寻求合理的生活照护和医疗服务安排。
2. 乙方自愿提供针对甲方的医疗与生活照护服务，帮助甲方在晚年生活中保持身体健康和心理愉悦。

双方基于平等、自愿的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方日常生活及医疗照护的具体条款，以便保障甲方的合法权益，提高生活质量，同时明确乙方的权利与义务。

第二条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权享受乙方提供的生活照护及医疗服务，确保其基本生活和健康需求得到满足。
（2）甲方有义务如实向乙方提供其健康状况、药物过敏史及其他相关信息，以便乙方提供适合的照护服务。
（3）甲方应按照协议约定支付乙方相应的服务费用。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权根据协议约定的服务范围，提供相应的照护和医疗服务。
（2）乙方有义务为甲方提供及时、周到的照护服务，且须保持服务质量，保障甲方的生活质量。
（3）乙方应保证其照护服务的专业性，并向甲方提供必要的医疗咨询及协助。

第三条 服务内容

1. 生活照护服务
（1）协助甲方进行日常生活管理，包括饮食、清洁、衣物更换等基本生活需求。
（2）陪伴甲方进行户外活动，促进身心健康。
（3）协助甲方进行日常用药，提醒按时服药。

2. 医疗照护服务
（1）定期为甲方进行健康检查，了解其身体状况。
（2）配合甲方的专业医疗人员，提供必要的医疗协助。
（3）在甲方紧急情况下，及时协助拨打急救电话并采取紧急措施。

第四条 服务费用与支付方式

1. 服务费用由双方协商确定，原则上按照每月支付的方式进行，具体金额为：___________元/每月。
2. 甲方须于每月的____日将当月服务费用支付给乙方，支付方式为银行转账/现金。

第五条 合同的生效条件

本协议自乙方签字之日起生效，协议有效期为____年，期满后双方可协商续签。

第六条 违约责任

1. 甲方若未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方补交所欠费用，并可按每日____%的比例计算滞纳金。
2. 乙方若未能按约定提供服务，造成甲方生活和健康的实际损失，乙方应承担相应的赔偿责任。
3. 如因不可抗力导致任何一方未履行或部分履行本协议的责任，该方不应承担违约责任，但应及时通知对方。

第七条 解除协议

1. 任何一方如需解除本协议，应提前____天书面通知对方，说明解除原因。
2. 解除合同后，双方应结算服务费用及赔偿责任，并及时处理未尽事宜。

第八条 争议解决

因履行本协议而产生的争议，双方应友好协商解决；协商无法达成一致的，任一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，并形成书面文件作为合同的补充部分。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________

乙方（签字）：________________

日期：_____年_____月_____日