协议编号：_____________

签署日期：____年__月__日

甲方（遗赠者/老人）：________________________
身份证号码：____________________________
地址：_________________________________

乙方（扶养人）：________________________
身份证号码：____________________________
地址：_________________________________

鉴于甲方希望在晚年期间得到妥善的照顾与支持，乙方愿意承担相应的扶养责任，双方基于平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商达成如下协议：

第一章 总则

第一条 本协议的目的在于明确甲方与乙方的权利与义务，以保障甲方在退休后的生活质量，体现对甲方的尊重与关爱。

第二条 本协议适用于甲方因年老、身体健康等原因需由乙方提供日常照顾和支持的情况。

第二章 各方权利与义务

第三条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供必要的生活照料，包括但不限于饮食、起居、医疗、心理疏导等；
2. 甲方有义务定期向乙方反馈其生活需求及健康状况；
3. 甲方应提供相关的医疗、生活资料，以便于乙方更好地履行扶养责任；
4. 甲方应按时支付扶养费用，具体标准见第三章扶养费用。

第四条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权要求甲方配合其工作，遵守约定的生活规章及日常作息安排；
2. 乙方应及时、主动地向甲方提供必要的日常照护，并在必要情况下协助甲方就医；
3. 乙方有义务为甲方提供安全、卫生、舒适的居住环境；
4. 乙方应妥善保管甲方的个人财物，若因过失造成甲方财物损失，乙方应承担相应的赔偿责任。

第三章 扶养费用

第五条 本协议约定的扶养费用为每月人民币______元（人民币______整），用于甲方日常生活、医疗费用以及照护开支。
1. 费用支付时间：乙方应在每月的____日前，将扶养费用支付至甲方指定的银行账户；
2. 甲方有权要求对扶养费用的使用情况进行合理的了解与监督；
3. 若因甲方身体状况等原因，乙方需提供额外照护服务，相关费用应另行协商并签署补充协议。

第四章 违约责任

第六条 任何一方违反本协议条款，应承担违约责任。
1. 若甲方未能按期支付扶养费用，乙方有权要求甲方支付每日_____元的违约金；
2. 若乙方未能履行约定的扶养职责，导致甲方生活受到影响，甲方有权要求乙方赔偿由此造成的直接损失；
3. 因不可抗力因素（如自然灾害等）导致的违约，不属于违约责任范畴。

第五章 合同的生效与变更

第七条 本协议自双方签字盖章之日起生效。
1. 协议变更：如需修改或变更本协议，双方应友好协商，并签署书面文件作为补充协议；
2. 协议终止：在满足下列条件的情况下，本协议可提前终止：
a. 甲方因故去世；
b. 双方协商一致决定终止；
c. 其他法律规定的解除条件。

第六章 争议解决方式

第八条 本协议如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；若协商不成，可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

第七章 附则

第九条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
第十条 本协议未尽事宜，应依法依规处理，如需解释，由双方共同协商解决。

甲方（签字）：________________

乙方（签字）：________________

见证人（如有）：________________

（以上协议文本为示范文本，具体条款可在实际操作中进行调整和修改，以确保各自的合法权益得到保障。）