协议编号：______________

甲方（扶养人）：____________________________
身份证号码：_______________________________
住址：_____________________________________

乙方（被扶养人）：__________________________
身份证号码：_______________________________
住址：_____________________________________

鉴于甲方愿意为乙方提供长期的养老服务，乙方同意在特定条件下给予甲方经济上的遗赠扶养，双方本着自愿、公平和诚实信用的原则，达成如下协议，以明确各自的权利与义务。

第一章 协议目的
本协议旨在通过甲方对乙方提供长期照护服务，确保乙方在生理、心理及社会交往等方面获得必要的支持与保障，同时，乙方承诺在其去世后将部分或全部遗产按协议约定给予甲方，以回报其照护与扶养。

第二章 权利与义务
2.1 甲方的权利与义务
（1）甲方有权按照本协议约定的标准与方式提供照护服务，包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理关怀及社会活动组织等。
（2）甲方有权在乙方缴纳的扶养费用不足以覆盖照护费用时，要求乙方或其法定继承人补足不足部分。
（3）甲方应保证向乙方提供的服务达到行业标准，确保乙方的人身安全与身心健康。
（4）甲方应尊重乙方的个人隐私与生活选择，尽量满足乙方的合理需求。
（5）甲方应定期向乙方及其家属汇报其健康状况，并及时处理紧急医疗情况。

2.2 乙方的权利与义务
（1）乙方有权获得甲方提供的相应养老服务，并对服务质量提出合理要求与建议。
（2）乙方应根据协议规定按时支付扶养费用，确保甲方照护服务的持续性。
（3）乙方在身心健康方面应主动配合甲方的照护、医疗及康复方案，确保二者的有效沟通。
（4）乙方应向甲方如实告知自身健康状况及任何可能影响到照护的事项，确保甲方能够充分了解其照护需求。
（5）乙方在合同生效后，承诺在去世后按照协议约定的比例将遗产遗赠给甲方。

第三章 合同条款
3.1 照护范围
甲方提供的照护服务包括但不限于以下内容：
（1）日常生活照料（饮食、清洁、起居等）；
（2）健康监测（定期测量血压、血糖等）；
（3）心理咨询与情感支持；
（4）社会活动组织（老年文娱活动、外出游览等）；
（5）必要时的医疗协助与急救处理。

3.2 扶养费用
（1）扶养费用的确定应基于市场价格和双方协商的结果，具体金额为每月__________元。
（2）乙方应于每月的______日前支付当月扶养费用，支付方式为__________（现金、银行转账等）。
（3）如因特殊情况导致乙方无法按时支付扶养费用，须提前______天通知甲方，并达成书面协议重新约定支付时间。

3.3 遗赠安排
（1）乙方承诺在其去世后，将其遗产的______%（具体比例由双方协商确定）遗赠给甲方，作为甲方在生前提供照护的补偿。
（2）遗赠的具体财产包括：______________________________（房产、存款、股权等）。
（3）如乙方在去世前解除本协议，则遗赠部分将失效。

第四章 违约责任
4.1 甲方违约责任
（1）如甲方未按照协议约定提供相应的照护服务，导致乙方遭受损害，甲方应承担相应的赔偿责任。
（2）因甲方的故意行为或重大过失致使乙方的健康受到损害，乙方有权单方解除协议，并要求甲方赔偿由此产生的所有损失。

4.2 乙方违约责任
（1）如乙方未按照约定支付扶养费用，逾期______天后，甲方有权要求乙方支付逾期违约金，金额为所欠扶养费用的______%。
（2）如乙方在未通知甲方的情况下擅自解除本协议，需赔偿甲方因此遭受的直接损失。

第五章 合同生效
本协议自双方签字之日起生效，协议的任何修改和补充均须以书面形式达成，并经过双方签字同意方可生效。

第六章 争议解决
本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼解决。

第七章 其他
本协议未尽事宜，双方可另行协商确定，并形成书面补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方签字：________________ 日期：______年______月______日
乙方签字：________________ 日期：______年______月______日