协议签署日期：_______年______月______日
协议签署地点：____________________

甲方（护理服务提供者）：
姓名：________________________
身份证号码：____________________________
地址：____________________________
联系电话：________________________

乙方（老年人或其法定代理人）：
姓名：_______________________
身份证号码：________________________
地址：____________________________
联系电话：________________________

鉴于：

1. 乙方因年龄或身体原因，需提供居家护理服务；
2. 甲方同意为乙方提供必要的护理服务并承担相关责任；
3. 双方希望通过本协议明确各自的权利与义务，确保居家护理服务的顺利实施。

双方本着自愿平等的原则，达成如下协议：

第一条 定义

本协议所称“居家护理服务”，指甲方为乙方提供的包括但不限于日常生活照料、健康监测、心理陪伴、陪同就医等服务。

第二条 服务内容

1. 甲方应根据乙方的实际情况和需求，提供以下居家护理服务：
(1) 日常起居照料，包括饮食、洗澡、穿衣、如厕等；
(2) 健康监测，定期测量乙方的血压、血糖等身体指标；
(3) 陪伴陪同，必要时陪乙方就医、参加社区活动等；
(4) 情绪支持，提供心理疏导和陪伴。

第三条 服务费用

1. 居家护理服务的费用为：_______元/月。
2. 乙方应在每月的前五天内将当月服务费用支付给甲方。
3. 费用的调整须甲方与乙方协商一致，并签署书面补充协议。

第四条 甲方的权利与义务

1. 权利：
(1) 按照本协议收取服务费用；
(2) 根据服务需求调整服务内容，并提前通知乙方；
(3) 在服务过程中，获得乙方及其家属的积极配合。

2. 义务：
(1) 按时提供约定服务，确保服务质量；
(2) 保护乙方的个人隐私，不得向第三方泄露乙方信息；
(3) 在服务过程中，如发现乙方健康风险，及时通知乙方及其家属，并尽快采取应对措施。

第五条 乙方的权利与义务

1. 权利：
(1) 知悉居家护理服务的具体内容和收费标准；
(2) 对甲方的服务提出意见和建议，要求改善服务质量；
(3) 及时获取与健康相关的信息与建议。

2. 义务：
(1) 按时支付约定的服务费用；
(2) 配合甲方的工作，如实提供个人健康信息及生活状况；
(3) 如需更改服务内容或暂停服务，应提前三天通知甲方。

第六条 遗赠扶养安排

1. 乙方同意在协议有效期内，将其所有财产中的_______（具体财产或金额）留给甲方作为遗赠。
2. 该遗赠将于乙方去世后，凭借本协议及相关法律文件进行正式转移。
3. 甲方承诺在乙方去世后，按约定的比例或数量继承该财产，且该财产将作为对服务提供的回报。

第七条 违约责任

1. 如甲方未按约定提供服务，导致乙方遭受损失，甲方应承担相应的赔偿责任。
2. 如乙方未按时支付服务费用，甲方有权暂停服务，并保留追偿权。
3. 双方如因本协议产生争议，首先应友好协商解决；如协商不成，任何一方可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第八条 合同生效与解除

1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至乙方去世。
2. 在协议有效期内，未经双方协商一致，不得擅自解除本协议。
3. 一方如违反本协议的约定义务，另一方有权要求解除本协议。

第九条 其他条款

1. 本协议的修改、补充应以书面形式作出，并由双方签字确认。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决，或依据相关法律法规进行处理。

（以下是双方签字）

甲方签字：_________________
乙方签字：_________________

日期：_______年______月______日
地点：____________________