甲方（服务提供方）：__________
地址：________________________
联系方式：____________________

乙方（受助老年人）：__________
身份证号码：_________________
地址：________________________
联系方式：____________________

鉴于乙方为独居老人，为保障乙方的生活质量与基本生活需求，实现遗赠扶养服务，双方本着自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在通过甲方为乙方提供遗赠扶养服务，为乙方创造一个安全、舒适的生活环境，确保乙方的身心健康与生活品质。

第二条 甲方的权利和义务
1. 甲方的权利：
a. 有权依据服务需要，合理安排或调整服务人员；
b. 有权根据乙方的身体状况和实际需求，调整服务内容；
c. 有权在服务期间，要求乙方及其家属配合相关服务工作的开展。

2. 甲方的义务：
a. 提供高质量的生活照料服务，包括但不限于饮食、起居、个人清洁、就医陪护等；
b. 定期向乙方提供身体健康状况、精神状态的评估报告；
c. 为乙方组织适合的文娱活动，丰富其生活内容；
d. 在紧急情况下，及时采取措施保障乙方的安全。

第三条 乙方的权利和义务
1. 乙方的权利：
a. 有权接受甲方提供的各项服务，并对服务质量提出意见和建议；
b. 有权随时了解自身的服务内容及进展情况，提出更改服务的请求；
c. 有权请求甲方在服务中尊重个人隐私与生活习惯。

2. 乙方的义务：
a. 应如实告知甲方自身的健康状况及特殊需求；
b. 配合甲方的各项服务工作，遵守服务过程中的相关规定；
c. 按合同约定及时支付费用，保障服务的正常进行。

第四条 服务内容
1. 此服务包括但不限于：
a. 每日三餐及餐后营养补充；
b. 日常生活起居的照料，包括个人清洁、穿衣、洗澡等；
c. 定期的身体健康检查及必要的就医陪护；
d. 社交活动的组织与参与。

2. 甲方应在每月初制定服务计划，与乙方进行充分沟通，并征得乙方的同意。

第五条 服务费用
1. 乙方应按照协议约定，每月向甲方支付服务费用，具体金额为人民币_________元（¥______）。
2. 费用支付时间为每月的第一个工作日，乙方应通过银行转账或经甲方同意的其他方式支付。

第六条 违约责任
1. 甲方未能按照约定提供服务的，应向乙方支付未提供服务期间相应费用的补偿金；
2. 乙方未能如期支付服务费用的，需按未支付费用的5%支付违约金；
3. 因不可抗力导致未能履行协议的，双方应互免责任，但应及时通知对方。

第七条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为________年；
2. 双方于协定期满前一个月内可协商续签协议。

第八条 争议解决
1. 本协议的争议应首先通过友好协商解决；
2. 如无法达成一致，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他事项
1. 本协议所涉及的所有文件及附件，与本协议具有同等效力；
2. 对本协议的任何修改、补充，应以书面形式经双方认可；
3. 本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：________________ 日期：____年__月__日