甲方（服务提供者）：____________________
地址：______________________________
联系电话：___________________________

乙方（老人）：______________________
身份证号码：_____________________
住址：______________________________
联系电话：___________________________

鉴于：
1. 乙方因年龄及健康原因，需在甲方提供的城市社区养老服务机构内居住和接受照料；
2. 甲方同意提供相关照料服务，并以此为基础，与乙方达成遗赠扶养协议；
3. 双方本着平等、自愿、公平、诚信的原则，根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，订立本协议。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方在居住照料期间的权利义务，确保乙方在甲方提供的养老服务期间，其生活照料、精神关怀、医疗服务等方面能够得到合理保障，并约定遗赠的相关事项。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方应为乙方提供安全、舒适的居住环境，确保其基本生活需求得到满足；
1.2 甲方须配备专业护理人员，提供必要的医疗、康复、日常照料及心理关怀服务；
1.3 甲方应定期向乙方报告其健康状况及生活状态，接受乙方家属的指导与监督；
1.4 甲方有权在乙方违反本协议约定时，依据协议规定采取相应措施；
1.5 甲方享有乙方遗赠的权利，具体事项详见第五条。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权要求甲方提供符合约定的服务，并对服务进行监督和反馈；
2.2 乙方应如实告知甲方其健康状况及生活习惯，以便甲方提供个性化的照料服务；
2.3 乙方应遵守甲方制定的居住管理规章，维护居住环境的安全与卫生；
2.4 乙方若因自身原因产生的特殊照料需求，须与甲方协商并承担相应费用；
2.5 乙方应在甲方指定的时间内办理遗赠事项的必要手续。

第三条 合同条款
1. 服务内容
1.1 甲方为乙方提供以下养老服务：
(a) 住宿服务，包括给养、卫生、娱乐等；
(b) 健康管理及定期体检；
(c) 日常生活照料，包括餐饮、清洁、洗衣、陪护等；
(d) 文化娱乐活动组织；
(e) 应急医疗服务及转院服务。

2. 服务费用
2.1 乙方应按月支付服务费用，具体金额为人民币（小写）________元；
2.2 如因特殊原因需额外服务，甲方应事先告知乙方并征得其同意后才可收费。

3. 遗赠条款
3.1 乙方在协议生效后，承诺将其合法财产（包括但不限于存款、房产等）的部分或全部遗赠给甲方，具体内容详见附件；
3.2 该遗赠的生效条件为乙方在居住期间需在甲方提供的服务下健康安全，且无违约行为。

第四条 合同的变更与解除
1. 变更
如需变更本协议的任何条款，须经双方协商一致并书面签署进行确认。

2. 解除
2.1 任何一方违反本协议条款，另一方有权提前解除协议并要求赔偿。
2.2 乙方若要自主解除协议，须提前一个月通知甲方，并按规定结清所有费用。
2.3 如因不可抗力因素导致无法履行本协议，双方可协商解除协议，互不承担责任。

第五条 违约责任
1. 甲方若未按约定提供服务，致使乙方的基本生活需求未得到满足，需给予乙方相应的经济赔偿。
2. 乙方若未按时支付服务费用，甲方有权暂停服务，且乙方仍需承担逾期支付的相关费用。
3. 发生争议时，双方应首先通过协商解决；如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条 合同生效条件
本协议自双方签署之日起生效，至乙方付清所有费用、并向甲方完成遗赠相关手续之日终止。

第七条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，双方可另行签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；
2. 本协议的正本一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________
乙方（签字）：________________
签署日期：______年____月____日