甲方（赠予方）：_________
身份证号码：________________
住址：______________________

乙方（扶养方）：_________
身份证号码：________________
住址：______________________

鉴于甲方为老年人，有意将部分遗产以扶养服务的形式遗赠给乙方，乙方愿意为甲方提供居家照护与扶养服务，双方依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，平等自愿、公平公正的原则，达成如下协议：

**第一条 合同目的与背景**
1. 本协议旨在保障甲方在其居住环境中获得人道与人性化的照护，同时为乙方提供合理的经济补偿，以换取其对甲方的日常生活照护及精神陪伴。
2. 甲方拥有的遗产，包括但不限于房产、存款、保险等，作为本协议的遗赠内容。

**第二条 权利与义务**
1. 甲方的权利与义务
（1）甲方有权要求乙方按本协议约定提供相应的居家照护服务；
（2）甲方应如实告知乙方有关其健康状况及其他相关信息；
（3）甲方应按时支付乙方因履行本协议而产生的费用；
（4）甲方应尊重乙方的工作和生活，避免违反乙方的合法权益。

2. 乙方的权利与义务
（1）乙方有权按本协议约定收取相应的服务费用；
（2）乙方应尊重甲方的个人生活习惯并确保甲方的生活质量；
（3）乙方应遵循应急处理程序，妥善应对甲方突发的身体健康问题；
（4）乙方应根据甲方的实际需求，定期评估照护方案，并作出相应调整；
（5）乙方应妥善保管甲方的私人财物，保持信息的保密性。

**第三条 服务内容**
1. 乙方应为甲方提供以下居家照护服务：
（1）日常生活协助：包括饮食、洗漱、穿衣、如厕等；
（2）健康监护：定期测量血压、血糖等，并记录健康状况；
（3）心理关怀：陪伴甲方进行日常活动，促进其身心健康；
（4）定期进行居住环境的清洁和整理；
（5）应急响应：在甲方健康出现突发情况时，及时通知医疗机构。

**第四条 费用及支付方式**
1. 本协议所涉及的服务费用为_________元人民币，每月支付一次；
2. 甲方应在每月的________号之前将相关费用支付至乙方的指定账户；
3. 甲方如逾期支付，需向乙方支付逾期费用，逾期费用为总费用的_________%。
4. 若甲方在照护期内因特殊情况需临时停止照护服务，应至少提前_________天通知乙方。

**第五条 合同的生效与期限**
1. 本协议自双方签字之日起生效；
2. 本协议的有效期限为_________年，自生效之日起计算；
3. 若到期未续约，本协议自动终止，但甲方已支付的费用不予退还。

**第六条 违约责任**
1. 若甲方未按约定支付费用，乙方有权中止提供服务，并可要求甲方支付违约金，违约金为未支付费用的_________%；
2. 若乙方未按约定提供服务，甲方有权要求乙方继续履行并可要求其支付违约金，违约金为服务费的_________%；
3. 因不可抗力原因导致合同无法履行的，双方免于承担违约责任，但应及时通知对方并妥善处理后续事宜。

**第七条 其他约定**
1. 本协议未尽事宜，由双方协商解决；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力；
3. 双方签字后即表示同意遵循本协议的各项条款。

甲方（签字）：______
乙方（签字）：______

签署日期：______________
签署地点：______________