本协议由以下双方于XXXX年XX月XX日在XXXX签署：

甲方（老人）：
姓名：____________
身份证号码：____________
住址：____________
（以下简称“甲方”）

乙方（家庭护理服务提供者）：
姓名/公司名称：____________
身份证号码/注册号：____________
住址/注册地址：____________
（以下简称“乙方”）

鉴于：
1. 甲方系合法的中华人民共和国公民，具备完全民事行为能力，具有独立生活或需要家庭护理服务的特殊情况。
2. 乙方愿意为甲方提供包括但不限于生活起居、医疗、心理疏导等综合性家庭护理服务。
3. 甲方同意在其逝世后将其遗产的一部分或全部赠与乙方以作为其提供护理服务的报酬。

基于以上背景，双方达成如下协议：

一、协议对象
本协议的对象包括甲方在生命期间提供的家庭护理服务及甲方逝世后其遗赠权利的转移。

二、双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照协定的标准提供家庭护理服务。
（2）甲方应向乙方提供其健康状况、生活习惯的真实信息，确保乙方可以制定合理的护理方案。
（3）甲方应按约定支付相关护理费用，包括但不限于护理费用、药品费用等。
（4）甲方承担监督乙方服务质量的责任，如发现问题应及时反馈。
（5）甲方有权随时终止协议，但需提前书面通知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方需按约定提供符合标准的家庭护理服务，确保甲方的健康与生活质量。
（2）乙方应尊重甲方的个人隐私，未经甲方同意不得对外泄露任何私人信息。
（3）乙方有权要求甲方对护理服务的相关费用进行支付。
（4）乙方需定期向甲方反馈服务进展和甲方健康状况，及时沟通和解决问题。
（5）乙方有权在协议实施过程中对甲方的健康状况进行评估，并根据评估调整服务内容。

三、服务内容
1. 乙方将为甲方提供的具体服务内容包括但不限于：
（1）日常起居护理：洗澡、穿衣、饮食等。
（2）医疗服务：协助甲方按时吃药、就医陪护等。
（3）情感关怀：提供心理疏导与陪伴，减轻老年人心理负担。
（4）家务服务：协助处理日常家庭琐事，如清洁、购物等。

四、费用条款
1. 甲方同意，每月支付乙方护理服务费人民币____________元。
2. 费用支付方式为_________________（如银行转账、现金等）。
3. 甲方逝世后的遗赠部分，甲方同意将其合法财产的____________%或金额为____________元赠与乙方，该部分遗赠在甲方逝世时生效。

五、违约责任
1. 甲方如未按约定支付护理费用，需承担相应的违约责任，包括支付逾期费用，逾期费用按未支付费用的____________%计收。
2. 乙方如未按照约定提供服务质量，需承担相应的违约责任，赔偿甲方因此产生的实际损失。
3. 任一方如单方面终止协议，应向另一方支付违约金，金额为____________元。

六、合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，并在甲方逝世后生效后的遗赠条款继续有效。任何一方如需修改协议内容，需以书面形式经双方确认同意方可生效。

七、其他条款
1. 本协议未尽事宜，双方应友好协商解决；如协商不成，任一方可向约定的管辖法院提起诉讼。
2. 本协议共两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议的变更、补充、解除均需以书面形式确认。
4. 本协议所涉及的相关法律适用中华人民共和国现行法律。

甲方（签字）：________________ 日期：____________

乙方（签字）：________________ 日期：____________