甲方（老年人）：_____________
身份证号码：________________
地址：_________________________

乙方（扶养服务提供方）：_________________
法定代表人：________________
地址：_________________________

鉴于：
1. 甲方为具有完全民事行为能力的老年人，愿意依照本协议的约定将其部分财产以遗赠的形式赠予乙方。
2. 乙方具备提供老年人扶养和照顾服务的能力与资质。

为保障甲方的生活需求及合法权益，双方本着平等、自愿、公平的原则，经过友好协商，特制定本协议，内容如下：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年人扶养与遗赠的权利与义务，确保甲方在乙方的扶养、照顾下安享晚年生活。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权选择适合自身的扶养服务方式，并可以对乙方提供的服务提出合理的建议及意见。
2. 甲方有权在法律法规允许的范围内，随时终止本协议并要求乙方停止相关服务，但须提前30天通知乙方。
3. 甲方必须如实向乙方提供其健康状况及生活习惯的相关信息，并配合乙方的照顾工作。
4. 甲方需按时支付约定的服务费用，确保乙方能够持续提供相关服务。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有义务为甲方提供必要的生活照料，包括但不限于饮食、卫生、医疗及心理慰藉等服务。
2. 乙方应根据甲方的身体状况制定个性化的照护方案，确保甲方的生活质量和身心健康。
3. 乙方有权根据甲方的健康状况与需求，调整服务内容及服务时间，并及时向甲方说明情况。
4. 乙方需确保甲方在照顾期间的人身安全，妥善处理甲方发生的意外事件，并承担相应责任。

第四条 遗赠内容
1. 甲方同意将自身名下的_________（财产描述）作为遗赠，赠予乙方。
2. 该财产将在甲方去世后，乙方享有权利。
3. 甲方可在不影响本协议约定的原则下，对遗赠内容进行变更或撤销，但须事先通知乙方。

第五条 服务费用
1. 本协议所涉的服务费用为每月________元，由甲方在每月________日前支付给乙方。
2. 若甲方未能按期支付服务费用，乙方有权要求甲方限期支付，并在甲方逾期超过________天后，暂停履行本协议的服务内容。

第六条 违约责任
1. 甲方如未按约定支付服务费用，需向乙方支付欠款总额10%的违约金。
2. 若乙方未能按协议提供服务，甲方有权要求乙方返还已支付的服务费用，并要求乙方支付相应的违约金，金额为实际损失的______%。
3. 双方因不可抗力导致无法履行本协议的，免责条款不适用，但应及时协商处理后续事宜。

第七条 合同的变更与解除
1. 本协议的任何变更和解除，双方应以书面形式达成一致。
2. 若一方主张解除协议，须提前30天书面通知对方。

第八条 合同的生效
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议的修改、补充均需书面形式，且应由双方签字确认，方可生效。

第九条 争议解决
双方因本合同产生的争议，首先应通过友好协商解决；若协商不成，则可向乙方所在地区人民法院提起诉讼。

第十条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商约定。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
日期：__________________________

乙方（签字）：__________________
法定代表人（签字）：________________
日期：__________________________

本协议中的所有条款经过双方认真阅读并充分理解后，自愿签署，遵守并履行。