协议编号：__________________

签署日期：_____年___月___日

甲方（扶养人）：____________________

身份证号码：____________________

住址：____________________________

联系电话：____________________

乙方（被扶养人）：_________________

身份证号码：____________________

住址：____________________________

联系电话：____________________

鉴于：

1. 甲方愿意提供对乙方的扶养服务，乙方同意接受该扶养服务，并在其因扶养产生的费用中寄予信任。
2. 双方依据自愿、平等、公平、诚实守信的原则达成本协议，明确各自的权利、义务及相关事宜，以确保本协议的顺利履行。

因此，双方就遗赠扶养服务达成如下协议：

第一条 服务内容

1.1 甲方应为乙方提供如下扶养服务：
a. 日常生活照顾，包括但不限于饮食、起居、卫生、购物等；
b. 医疗照护，协助乙方就医及药品管理；
c. 心理关怀，参与乙方的社交活动，保持良好的沟通与交流；
d. 其他由双方协商确定的扶养服务。

第二条 服务期限

2.1 本协议自_____年___月___日至_____年___月___日有效，期满后如需继续扶养服务，双方应在期满前一个月内协商续签协议。

第三条 费用及支付

3.1 甲方提供的扶养服务费用为人民币______元/月，具体支付方式为：
a. 乙方应在每月的第一天将当月的扶养费用支付给甲方；
b. 甲方开具收款凭证，乙方凭凭证支付费用。

3.2 由于突发情况，导致甲方扶养服务费用变化的，甲方应提前通知乙方，双方协商一致后方可调整费用。

第四条 双方的权利与义务

4.1 甲方的权利与义务：
a. 甲方应保证提供的扶养服务符合专业标准，尽心尽力；
b. 甲方有权要求乙方按时支付扶养费用，并保留拒绝服务的权利；
c. 甲方应及时向乙方报告其健康状况及其他相关信息；
d. 甲方有权在本协议有效期内，其需更换扶养人员时通知乙方。

4.2 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权要求甲方按约提供扶养服务，并提出合理的意见和建议；
b. 乙方应协助甲方了解其健康状况，主动向甲方提供必要的信息；
c. 乙方应按时支付扶养费用，未支付的情况下甲方有权中止服务；
d. 乙方应当对甲方履行的服务给予尊重，禁止对甲方进行人身攻击或骚扰。

第五条 违约责任

5.1 若甲方未按照协议规定的标准提供服务，乙方有权要求其改正，并根据情况要求赔偿因违约造成的损失。

5.2 若乙方未按时支付扶养费用，甲方有权对未支付部分加收_____%的滞纳金，并有权终止服务。

5.3 任一方违反本协议约定，导致协议无法履行的，应承担相应的违约责任，并赔偿因此造成的损失。

第六条 合同生效条件

6.1 本协议自双方签字之日起生效，具备法律效力，双方应友好协商解决协议履行过程中产生的争议。

6.2 经双方协商一致，可以对本协议进行修改，并以书面形式确认；任何未以书面形式确认的修改均视为无效。

第七条 其他事项

7.1 本协议未尽事宜，按照《中华人民共和国合同法》及相关法律法规处理。

7.2 本协议及其附件构成双方全部协议，取代之前的口头或书面协议。

7.3 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：_____年___月___日

地点：________________________________