本协议由以下双方于____年__月__日签署：

甲方（老年人）：____________________，身份证号码：____________________，住址：____________________。

乙方（照顾服务提供方）：____________________，营业执照号码：____________________，地址：____________________。

鉴于甲方希望在晚年获得全方位的照顾服务，乙方同意提供相应的服务，双方本着平等、自愿、公平的原则，就老年人遗赠扶养事项达成如下协议：

第一条 协议目的

本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，为甲方的晚年生活提供保障与服务。

第二条 服务内容

1. 照顾服务范围：乙方应为甲方提供以下服务：
（1）日常生活照顾，包括但不限于进餐、个人卫生、穿衣、生活起居的协助；
（2）健康监测，包括定期测量血压、血糖，定期送医看病；
（3）精神关怀，包括聊天、陪伴、组织老年活动等；
（4）紧急救助，包括紧急情况下的医疗处理和呼叫急救；
（5）房屋清洁与整理，保持居住环境的整洁。

2. 服务时间：乙方提供服务的时间为每日__小时，自______年__月__日至______年__月__日。

第三条 权利与义务

1. 甲方的权利和义务：
（1）甲方有权要求乙方提供符合约定的服务。
（2）甲方应按时支付服务费用，保障乙方服务的正常开展。
（3）甲方应向乙方如实提供个人健康状况和生活需要的相关信息。
（4）甲方应遵守乙方的服务规定，配合乙方的工作。

2. 乙方的权利和义务：
（1）乙方有权按照协议约定收取相应的服务费用。
（2）乙方应按照协议约定提供符合专业标准的照顾服务。
（3）乙方应保障甲方的合法权益，维护甲方的基本生活需求。
（4）乙方应保持服务人员的专业素养，并对服务质量负责。

第四条 服务费用

1. 服务费用：甲方同意支付乙方每月服务费用为人民币______元（大写：______元），支付方式为_________。

2. 费用支付时间：甲方应于每月_____日前支付当月服务费用。

3. 费用调整：若有特殊情况需调整服务费用，乙方需提前____日书面通知甲方，双方协商同意后进行调整。

第五条 违约责任

1. 甲方违约责任：
（1）如甲方未能按时支付服务费用，乙方有权按未支付金额的____%收取滞纳金。
（2）如甲方违约解除协议，需提前____日书面通知乙方，并承担乙方因此产生的直接损失。

2. 乙方违约责任：
（1）如乙方未能按约定提供服务，甲方可要求乙方重新安排服务，并在乙方未能整改的情况下，甲方有权解除协议。
（2）如乙方违约解除协议，甲方有权要求乙方退还未提供服务的费用，并赔偿因此而带来的直接损失。

第六条 合同的变更与解除

1. 本协议在履行过程中，如需变更或解除，任何一方均需提前____日书面通知对方，并在双方协商一致的基础上进行变更或解除。

2. 因遇不可抗力（如自然灾害、政策变化等），影响协议的履行时，双方应协商解决方案。

第七条 合同生效

本协议自双方签字盖章之日起生效，并在履行完毕后自动终止。

第八条 争议解决

本协议所引发的争议，双方应友好协商解决；如协商不成，任何一方均可向_________人民法院提起诉讼。

第九条 其他事项

1. 本协议共____页，自____份，甲方和乙方各执____份，具同等法律效力。

2. 本协议的解释权归双方共同所有。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：______年__月__日