合同编号：__________________

签约日期：______年__月__日

甲方（老人）：______________________

身份证号码：_______________________

住址：______________________________

乙方（扶养人）：____________________

身份证号码：_______________________

住址：______________________________

鉴于：

1. 甲方为年长者，需在生活上得到照护与支持，且希望在其去世后，将其部分遗产留给乙方。
2. 乙方自愿为甲方提供居家照护服务，并愿意在甲方的遗赠中获益。
3. 双方本着自愿、公平、诚实的原则达成如下协议，以维护双方的合法权益。

第一条 定义

1.1 居家照护服务：指乙方根据本协议约定，为甲方提供的生活照料、医疗陪护、心理疏导等一系列照护服务。
1.2 遗产：指甲方在其去世时所拥有的财产，包括但不限于房产、存款及其他有价物品。

第二条 权利和义务

2.1 甲方的权利和义务：
- 甲方有权要求乙方提供约定的照护服务，并监督乙方的工作。
- 甲方应积极配合乙方的照护工作，并如实告知乙方自身的健康状况、生活习惯等相关信息。
- 甲方有权在协议签署前，要求乙方提供相关服务资质证明、照护计划等资料，确保其专业能力。

2.2 乙方的权利和义务：
- 乙方须按照协议约定，为甲方提供高质量的居家照护服务，并尽责尽心。
- 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意，不得向第三方透露甲方的个人信息及家庭情况。
- 乙方应及时报告甲方的健康变化，并在紧急情况下采取必要的措施。

第三条 合同条款

3.1 服务期限：本协议服务期限为______年，自______年__月__日开始，至______年__月__日结束，若需延续，应提前____个月协商续签。

3.2 服务内容：
- 日常生活照料：包括饮食、起居、卫生等
- 医疗陪护：陪伴就医、药物管理、健康监测等
- 心理支持：倾听、陪聊、提供情感支持等

3.3 服务费用：
- 甲方同意支付乙方每月服务费用为人民币______元，付费方式为每月____日支付到乙方指定账户。
- 其他费用（如医疗费用、特别护理费等）需另行商议，经双方同意后执行。

3.4 遗赠安排：
- 甲方同意在其去世后，将其名下的______（具体资产）作为遗产赠与乙方，乙方须在甲方去世后，协助办理相关的遗产继承手续。

第四条 违约责任

4.1 甲方违约责任：
- 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权暂停服务，直至甲方结清欠款。
- 若甲方擅自解除协议，须赔偿乙方因此产生的相关损失，金额为____个月的服务费用。

4.2 乙方违约责任：
- 若乙方未能按照约定提供服务，或服务质量不达标，甲方有权要求乙方改正，或解除协议，并追究相应的经济损失，金额为____个月的服务费用。
- 若乙方泄露甲方的个人信息，甲方有权追究乙方的法律责任。

第五条 合同的生效与变更

5.1 本合同自双方签字之日起生效，具备法律效力。
5.2 如需对本协议的条款进行修改或补充，应经双方书面协商一致，并注明修正的内容。

第六条 争议解决

6.1 合同履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

第七条 其他条款

7.1 本协议如有未尽事宜，双方可另行协商解决，所达成的协议应以书面形式确认。
7.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________________

乙方（签字）：______________________

见证人（如有）：____________________

签约日期：______年__月__日