协议编号：______________

签订地点：________________

签订日期：____年____月____日

甲方（受赠人）：____________________________
身份证号码：_________________________
住址：_____________________________________
联系方式：______________________________

乙方（赠与人）：____________________________
身份证号码：_________________________
住址：_____________________________________
联系方式：______________________________

鉴于：
1. 乙方为甲方的亲属/朋友，愿意为甲方提供居家护理服务，并以此作为给予甲方遗赠的条件。
2. 甲方为了确保在老年生活阶段的照顾和服务，愿意接受乙方的居家护理服务，并根据本协议的约定，给予乙方遗赠。
3. 双方在平等自愿的基础上，协商一致，签订本协议。

第一条 定义
1.1 本协议中所称“居家护理服务”是指乙方为甲方提供的生活照料、康复护理、心理关怀及其他相关的居家服务。
1.2 “遗赠”指的是乙方在甲方去世后，将其名下合法财产或权益赠与甲方的一方指定的受益人。

第二条 双方的权利和义务
2.1 甲方的权利：
a. 享受乙方提供的高质量居家护理服务。
b. 有权随时对居家护理服务的质量提出意见、建议或者提出合理的要求。
c. 在乙方未履行协议约定的情况下，有权要求乙方继续履行或赔偿损失。

2.2 甲方的义务：
a. 按照协议的约定，给予乙方相应的遗赠。
b. 及时向乙方提供必需的信息和支持，以便乙方提供适宜的护理服务。
c. 确保在提供服务期间，居住环境安全，并满足护理服务的基本需求。

2.3 乙方的权利：
a. 收取甲方的遗赠，并在甲方去世后依法处理遗赠财产。
b. 按照约定提供全面、周到、专业的居家护理服务，并对服务质量作出承诺。
c. 在甲方违反协议的情况下，有权向甲方提出违约赔偿请求。

2.4 乙方的义务：
a. 为甲方提供日常生活照顾、康复护理及心理关怀等服务，确保甲方的基本生理需求和心理需求得到满足。
b. 按照协议约定的时间和方式提供服务，并保持服务质量。
c. 对甲方的隐私及个人信息保密，不得以任何形式泄露。

第三条 合同条款
3.1 服务内容
乙方承诺为甲方提供以下服务：
a. 日常生活照料，包括饮食、洗漱、服药、活动等。
b. 健康监测及记录，如定期测量血压、血糖等。
c. 康复训练，协助进行必要的康复活动。
d. 心理疏导及情感交流，关心甲方的心理状态。

3.2 服务费用
甲方应在本协议生效之日起，按照双方协商的价格支付相应费用。费用支付方式可采取月结或其他双方约定的形式。费用的标准为：_________________________（具体金额），由双方协商确定。

3.3 服务时间
乙方应按照双方约定的时间，为甲方提供护理服务，服务时间为每周____天，每天____小时。

4.1 违约责任
若甲方或乙方不履行协议的任何条款，应承担违约责任：
a. 甲方未按时支付费用的，应向乙方支付欠款的____%作为违约金。
b. 乙方未按期提供服务或服务质量不达标的，应赔偿甲方因服务缺失而产生的直接损失，并承担相应的违约责任。

4.2 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效。若甲方在本协议签署后_____日内撤销协议，乙方应予以解除，费用退回甲方，但甲方需承担乙方因已进行服务所产生的相应费用。

第五条 争议解决
如本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；若协商无法达成一致，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条 其他
6.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
6.2 本协议未尽事宜，由双方协商补充。补充协议应以书面形式确认，并作为本协议的组成部分。

甲方（签字）：_________________
日期：____年____月____日

乙方（签字）：_________________
日期：____年____月____日