甲方（赡养人）：____________________
身份证号码：____________________
地址：__________________________
联系方式：____________________

乙方（被赡养人/老年人）：____________________
身份证号码：____________________
地址：__________________________
联系方式：____________________

鉴于甲方愿意为乙方提供居家护理与赡养服务，乙方愿意在提供服务的前提下，给予甲方一定的遗赠承诺，双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议，以资共同遵守。

一、服务内容
1. 甲方负责乙方的日常生活照料，包括但不限于：
a) 饮食准备和营养餐的搭配；
b) 日常起居、个人卫生和洗浴；
c) 定期监测乙方健康状况，包括体温、血压、血糖等；
d) 陪伴乙方进行必要的户外活动和康复锻炼；
e) 安排定期的专业医疗检查或就医事宜；
f) 如需，协助乙方进行文书处理和其它生活事务。

2. 甲方应在服务期间，无条件满足乙方的合理需求，确保其生活品质；

3. 乙方应如实告知甲方其健康状况及生活习惯，提供必要的医疗文档（如慢性病史、过敏史等），并在甲方提供服务时予以配合。

二、权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a) 甲方有权获得乙方的经济补偿，包括遗赠财产的承诺；
b) 甲方应保持专业的服务态度，确保提供的护理与赡养服务符合法律法规及行业标准；
c) 甲方有义务妥善保护乙方的个人隐私信息；
d) 甲方不得擅自转让或外包服务给第三方；
e) 甲方有权随时要求乙方家属协助解决相关问题。

2. 乙方的权利与义务：
a) 乙方有权要求甲方提供约定的服务，保证其生活质量；
b) 乙方应如实支付与本协议相关的费用；
c) 乙方尊重甲方的工作与合理安排，互相理解与合作；
d) 乙方不得随意终止服务，应提前一个月通知甲方；
e) 乙方有权在必要时更换护理人员，需通知甲方。

三、费用及支付
1. 本协议的服务费为每月人民币____________元。
2. 乙方应在每月的前五天内，将当月的服务费支付至甲方指定账户；
3. 如乙方逾期支付服务费，甲方有权向乙方收取逾期费用，逾期费用按应付金额的每日0.05%计算；
4. 服务过程中如产生额外费用（如医疗费用、护理用品费用等），应提前征得乙方同意后，由乙方承担。

四、违约责任
1. 甲方如未能按照约定提供服务，应向乙方赔偿因此造成的直接损失；
2. 乙方如未支付约定服务费，除了需要承担逾期费用外，甲方有权停止服务，并保留追索欠款的权利；
3. 如因不可抗力，导致协议无法履行的，双方均不承担违约责任，且应及时通知对方。

五、合同生效条件
1. 本协议自双方签署之日起生效；
2. 如法定监护人或代理人签署本协议，该协议方可生效；
3. 本协议的修订或变更须经双方书面协议确认，口头变更无效。

六、争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；
2. 如协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

七、其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；
2. 本协议的附件及补充协议均为本协议不可分割的组成部分；
3. 本协议签字后，即表示双方对此协议条款已充分理解，并愿意承担相应的法律责任。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________
日期：____年__月__日
地点：_________________________