甲方（赠与人）：___________
身份证号码：_________________
地址：_________________________
联系电话：____________________

乙方（受赠人）：___________
身份证号码：_________________
地址：_________________________
联系电话：____________________

鉴于：

1. 甲方为年长人士，因高龄限制，需依赖他人提供日常生活照顾与服务。
2. 乙方自愿为甲方提供必要的照料与服务，并将在合作期内负责甲方的日常生活与健康管理。
3. 甲方同意在协议期满后将其遗产部分赠予乙方，以作为其提供照顾的补偿。

因此，甲乙双方在平等、自愿和协商一致的基础上，达成如下协议，以明确双方的权利与义务。

第一条、服务内容
1. 乙方将负责甲方的基本生活照顾，包括但不限于饮食、清洁、医疗护理及陪伴服务。
2. 乙方应定期评估甲方的健康状况，并及时向甲方及其家属报告。
3. 乙方应保证甲方的生活环境安全及卫生，不得有任何故意损害甲方身心健康的行为。

第二条、协议期限
本协议自双方签字之日起生效，合同有效期为_____年。期满后，双方可协商续签。

第三条、费用及支付方式
1. 甲方同意按照_____元/月的标准向乙方支付服务费。
2. 本费用于乙方提供的以上服务，甲方应在每月的______日前将上述金额支付至乙方指定账户。
3. 若服务费的支付未能按时完成，乙方有权中止服务直至款项结清。

第四条、遗赠条款
1. 甲方在协议有效期内，承诺在其去世后，将其名下的遗产（包括但不限于房地产、银行存款及其他资产）按以下比例_________%赠予乙方。
2. 遗赠部分应在甲方去世后______个月内进行公证及分配。

第五条、双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
1.1 甲方有权要求乙方按照约定提供服务与照顾。
1.2 甲方有权对乙方的服务质量提出意见与建议。
1.3 甲方有义务按时支付服务费用。
1.4 甲方需如实告知乙方其健康状况及个人需求。

2. 乙方的权利与义务：
2.1 乙方有权根据甲方的需求，酌情调整服务内容。
2.2 乙方需定期向甲方汇报服务进展及健康情况。
2.3 乙方需保证服务质量并尽力维护甲方的身心健康。
2.4 乙方应保守甲方个人隐私及家庭秘密。

第六条、违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权要求甲方支付违约金，违约金为未支付金额的_____%。
2. 若乙方未按合同约定提供服务，导致甲方损失，乙方需对损失进行赔偿，赔偿金额不低于本协议项下服务费用的_____%。
3. 合同任何一方如需终止协议，应提前_____天书面通知对方，如未提前通知或未按要求进行通知，需承担合同解除后的相关损失。

第七条、争议解决
因本协议产生的争议，双方应首先通过协商解决；若协商不成，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条、合同生效条件
本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。合同行使效力不受甲方身体健康状况变更影响。

第九条、附则
本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。若本协议的个别条款无效，不影响其他条款的效力。

甲方（签名）：_________
日期：___________________

乙方（签名）：_________
日期：___________________