甲方（提供服务方）：________________________
地址：_______________________________________
联系电话：_________________________________

乙方（接受服务方）：________________________
地址：_______________________________________
联系电话：_________________________________

鉴于甲方是一家专门为老年人提供遗赠扶养服务的机构，乙方为需要该服务的老年人，双方本着自愿、平等、诚信的原则，经充分协商，达成如下协议：

第一条 服务内容
1. 甲方应为乙方提供以下服务内容：
（1）日常生活照料：包括饮食、起居、卫生、陪伴等；
（2）健康管理：定期健康检查、饮食营养指导、慢性病管理等；
（3）精神关怀：提供心理咨询、文化娱乐活动、社交活动等；
（4）法律咨询：协助乙方进行遗嘱、遗赠及相关法律事务的咨询和办理；
（5）突发情况处理：提供应急救助与医疗服务的协助。

第二条 权利与义务
1. 甲方权利与义务：
（1）甲方有权根据乙方提供的身体状况及需求，安排合适的服务人员；
（2）甲方有义务对乙方的隐私与信息进行保密，不得擅自泄露乙方的个人信息；
（3）甲方需定期向乙方反馈服务情况，并及时调整服务内容；
（4）甲方应按照协议约定的时间和方式，向乙方提供相应的服务。

2. 乙方权利与义务：
（1）乙方有权要求甲方提供符合约定的服务，并提出合理的调整建议；
（2）乙方应提供真实、准确的个人健康信息与家庭状况信息，以便甲方提供更好的服务；
（3）乙方应按照约定的时间支付服务费用；
（4）乙方有责任对服务人员的工作提出合理的反馈与评价。

第三条 合同条款
1. 合同期限：本协议自______年______月______日生效，有效期为______年，至______年______月______日止。若需续约，乙方应在合同到期前______天通知甲方。

2. 服务费用：
（1）甲方根据乙方的具体需求与服务内容，按月收取服务费用，具体费用为人民币（大写）________________________元；
（2）乙方在签订本协议时，需支付首期服务费用人民币（大写）________________________元，其余费用按月支付，每月的支付时间为每月______日前；
（3）如遇特殊情况需增加服务内容，甲方应提前与乙方协商，费用另行商议。

3. 服务标准：
（1）甲方承诺所有服务人员均经过专业培训，具有相应的资格证书；
（2）甲方应在服务过程中严格按照协议约定的标准进行，不得以任何理由降低服务质量；
（3）对于乙方特殊需求，甲方应尽量满足，但需经双方协商确认。

4. 变更与解除协议：
（1）任何一方如需变更或解除本协议，应提前______天以书面形式通知对方；
（2）若因不可抗力因素导致协议无法履行，双方应尽快协商解决方案。

第四条 违约责任
1. 如甲方未能提供约定的服务，造成乙方损失，甲方须承担相应的赔偿责任，赔偿金额为未提供服务费用的______倍；
2. 若乙方未按约定支付服务费用，须按照逾期金额的______%支付违约金；
3. 任何一方由于违反本协议而导致的直接损失，应负责赔偿对方由此产生的合理损失，包括但不限于医疗费用、法律费用等。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字、盖章之日起生效。

第六条 争议解决
如在执行本协议过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 附则
1. 本协议一式两份，各方各持一份，具有同等法律效力；
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。

本协议书经双方签字后生效，特此立约。

甲方（签字）：___________________ 乙方（签字）：___________________

日期：______年______月______日 日期：______年______月______日

（盖章处） （盖章处）