甲方（服务提供方）：____________________

地址：___________________________________

联系电话：______________________________

乙方（老人）：__________________________

身份证号码：__________________________

地址：___________________________________

联系电话：______________________________

鉴于独居老人群体在生活中常常面临孤独、生活照顾不足等问题，甲方愿意为乙方提供遗赠扶养服务，双方经过友好协商，达成如下协议：

第一章 服务内容

第一条 服务内容

1.1 甲方承诺为乙方提供以下服务：

（1）生活照顾：包括日常起居、饮食安排、衣物清洗、卫生清理等。

（2）健康管理：定期为乙方进行身体健康检查，提供简单的医疗咨询服务。

（3）心理关怀：定期进行交流，提供情感支持和心理辅导。

（4）紧急情况处理：为乙方建立紧急联系机制，如遇突发事件及时联系家属或医疗机构。

第二条 服务时限

2.1 本协议自签署之日起有效，服务期为____年，自____年____月____日起至____年____月____日止。

第二章 双方的权利与义务

第三条 甲方的权利与义务

3.1 甲方的权利：

（1）有权按照协议的约定收取服务费用。

（2）有权在乙方未按约定支付费用时，终止服务。

3.2 甲方的义务：

（1）提供符合约定的服务，并保障服务质量。

（2）遵守有关法律法规，不得侵犯乙方的个人隐私和合法权益。

（3）在提供服务期间，保护乙方的身体健康和生命安全。

第四条 乙方的权利与义务

4.1 乙方的权利：

（1）有权按照协议约定接受甲方提供的各类服务。

（2）有权对服务内容和服务方式提出建议和评论。

（3）有权在服务过程中了解自身的健康状况。

4.2 乙方的义务：

（1）按照协议约定支付服务费用。

（2）如实向甲方提供自身健康状况及生活需求信息。

（3）尊重甲方提供的服务人员，配合服务人员的工作。

第三章 服务费用及支付方式

第五条 服务费用

5.1 本协议的服务费用为________元（人民币）。

第六条 支付方式

6.1 乙方应在本协议签署之日起____个工作日内支付首期服务费________元（人民币）。

6.2 剩余服务费用按以下方式支付：___________________。

第四章 违约责任

第七条 违约责任

7.1 甲方未按约定提供服务的，乙方有权要求甲方承担违约责任，并赔偿相应损失。

7.2 乙方未按约定支付服务费用的，甲方有权要求乙方支付逾期违约金，违约金按逾期金额的________%计算。

第八条 争议解决

8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应本着友好协商的原则解决；协商不成的，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第五章 合同生效及其他条款

第九条 合同生效

9.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。

第十条 协议的变更和解除

10.1 本协议的变更和解除必须经双方协商一致，并形成书面文件。

第十一条 其他事项

11.1 本协议的附件为协议的组成部分，具有同等法律效力。

11.2 本协议未尽事宜，按照相关法律法规及双方协商一致的原则处理。

11.3 本协议一式______份，甲方和乙方各执______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________________

乙方（签字）：________________________

签署日期：______年____月____日
地点：________________________________________