本协议由以下双方于_______年____月____日签署：

甲方（老年人）：____________________（身份证号：____________________）

乙方（扶养人）：____________________（身份证号：____________________）

鉴于：

1. 甲方为年满65岁（或其他法律规定的老年人标准）之老年人，愿意与乙方建立遗赠扶养关系。
2. 乙方愿意在条款约定的情况下对甲方提供必要的生活照料与支持。

双方本着自愿、公平、诚信的原则，达成如下协议：

第一条 权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权获得乙方提供的生活照料与支持，具体包括但不限于饮食、居住、医疗协助、精神慰藉等。
（2）甲方有权向乙方提出合理的生活需求与期望，乙方应积极配合和满足。
（3）甲方应保持健康状况良好，及时向乙方通报身体情况及精神状态，特别是医疗相关信息。
（4）甲方有义务按时支付扶养费用（如适用），并保持与乙方的良好沟通。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权获得甲方遗赠的财产或权利，具体内容在协议第二条中明确。
（2）乙方有义务为甲方提供必要的生活照料，并确保其居住环境的安全与舒适。
（3）乙方需了解甲方的身体状况，合理安排照护方案，确保甲方的生活品质。
（4）乙方应保证甲方的隐私权，不得无故泄露其个人信息。

第二条 遗赠内容

1. 甲方同意在其去世后，遗赠给乙方以下财产（请详细列明，包括不动产、存款、股权等）：
（1）________________________________________________________________
（2）________________________________________________________________
（3）________________________________________________________________

2. 该遗赠生效的条件为：甲方在生前按照本协议的约定履行相关责任，且乙方未违反本协议的约定。

第三条 费用及支付

1. 甲方应根据双方协商的方式定期支付一定的扶养费用，具体金额为每月________元（人民币）。
2. 支付的时间与方式：
（1）支付时间为每个月的______日。
（2）支付方式为银行转账或现金支付，具体账户信息为：____________________。
3. 若甲方由于突发疾病或经济原因无法按时支付，需及时与乙方沟通，并协商解决方案。

第四条 合同的变更与解除

1. 本协议一经签署，任何一方不得擅自变更或解除。
2. 如有特殊情况，需提前____日以书面形式通知对方，双方协商一致后方可变更或解除协议。
3. 变更或解除协议后，已完成的扶养服务费用不予退还。

第五条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付扶养费用，乙方有权要求甲方在____日内支付，并在此期间可暂停提供服务。
2. 若乙方未能按约定提供相应的服务，甲方有权要求乙方采取合理补救措施，若乙方未处理，甲方可依法追究其违约责任。
3. 违约方需承担因此产生的所有损失，赔偿金为实际损失的____倍。

第六条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 未尽事宜，双方可另行协商，达成书面补充协议。

第七条 适用法律及争议解决

1. 本协议的成立、效力、解释、变更、执行与争议解决均适用中华人民共和国法律。
2. 双方因本协议所产生的争议，应协商解决；协商不成可向甲方居住地人民法院提起诉讼。

第八条 附则

1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字后生效，未尽事宜可通过补充协议进行补充与约定。

甲方（签字）：____________________ 乙方（签字）：____________________

签署日期：_______年____月____日 签署日期：_______年____月____日