甲方（老人）姓名：__________
性别：__________
出生日期：__________
身份证号码：_________________
住所：______________________
联系方式：__________________

乙方（扶养人）姓名：__________
性别：__________
身份证号码：_________________
住所：______________________
联系方式：__________________

鉴于：

1. 甲方为独居老人，身体状况及生活能力逐渐下降，急需他人照护与支持。
2. 乙方愿意为甲方提供长期照护服务，并在甲方去世后得到甲方的财产遗赠，以换取对甲方的照护责任。

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规，甲乙双方本着平等自愿的原则，经友好协商，达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在生前的照护责任与乙方应承担的照护义务，以及甲方对乙方的财产遗赠意向。

二、双方权利与义务

1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方有权利享受高质量的生活照护，包括但不限于日常起居、饮食、医疗、陪伴等。
(2) 甲方应当如实向乙方提供其健康状况、生活习惯、饮食偏好等信息。
(3) 甲方有权随时对照护服务质量提出建议和要求。
(4) 甲方有责任及时支付乙方提供的照护费用。
(5) 甲方应进行定期的健康检查，并将健康状况告知乙方。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方应按照约定为甲方提供全面、细致、耐心的照护服务。
(2) 乙方有权要求甲方提供所需的生活及健康信息，以便更好地提供照护服务。
(3) 乙方有权在甲方不配合或违反协议约定时，要求甲方采取相应的整改措施。
(4) 乙方应保持甲方的生活环境整洁、安全，并为甲方提供必要的生活设施。
(5) 乙方应保持良好的职业道德，不得侵犯甲方的隐私权和其他合法权益。

三、合同条款

1. 照护内容
(1) 乙方应负责甲方的日常起居照护，包括协助甲方起床、洗漱、就餐、如厕等。
(2) 乙方应负责为甲方安排每周至少一次的健康评估，必要时带甲方就医。
(3) 乙方应定期为甲方准备营养均衡的饮食，满足甲方的饮食需求。
(4) 乙方应安排适量的社交活动，帮助甲方保持心理健康与乐观心态。

2. 财产遗赠
(1) 甲方愿意在其去世后将合法拥有的财产（包括但不限于房产、存款、投资等）遗赠给乙方。
(2) 具体遗赠财产的明细及处置方式将在甲方生前签署的遗嘱中详细明确。
(3) 如甲方在生前更改遗嘱，须书面通知乙方，并根据新的遗嘱进行相应的变更。

3. 费用及支付
(1) 照护费用按月结算，月费用为人民币__________元，由甲方在每月____日前支付给乙方。
(2) 如甲方未能按时支付照护费用，乙方有权要求甲方在____日内支付，如仍未支付，乙方有权暂停提供服务，直至甲方结清欠款。

四、违约责任
1. 甲方如未能按时支付费用，除需支付逾期费用外，应承担乙方因此造成的损失。
2. 乙方如未能按约定提供照护服务，除需退还相应的费用外，还应赔偿甲方因未提供照护而产生的相关损失。
3. 任何一方如违反本协议条款，应及时纠正，给对方造成损失的，应承担相应的赔偿责任。

五、合同生效及其他
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期至甲方去世后终止。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
3. 双方如需对本协议进行修改或补充，必须以书面形式达成一致。

六、争议解决
如因本协议引起争议，双方应首先协商解决；如果协商不成，应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

甲方（签字）：_____________
乙方（签字）：_____________
日期：____年__月__日
地点：____________________