协议编号：______
签署日期：______
签署地点：______

甲方（老年人）：姓名：______ 性别：______ 身份证号码：______
联系方式：______
住址：______

乙方（护理人）：姓名：______ 性别：______ 身份证号码：______
联系方式：______
住址：______

鉴于甲方希望在舒适的环境中度过晚年，并希望得到持续的护理照料，乙方愿意为甲方提供适当的居家护理服务，同时约定遗赠扶养事项，双方本着自愿、公平和诚信的原则，达成如下协议，以便共同遵守。

一、服务内容

1.1 甲方委托乙方提供以下居家护理服务：
a. 日常生活照料，包括饮食准备、个人卫生、衣物清洗等；
b. 定期健康检查，记录甲方体征变化并及时报告；
c. 陪伴及心理疏导，以满足甲方的精神需求；
d. 协助甲方进行简单的家庭事务管理。

1.2 乙方同意按照甲方的需求和身体状况，合理安排护理工作，并应尊重甲方的生活习惯。

二、权利与义务

2.1 甲方的权利与义务：
a. 甲方有权随时提出对护理服务的需求和意见；
b. 甲方应按照约定支付乙方的服务费用，保证乙方的合法权益；
c. 甲方应积极配合乙方的日常护理工作，提供必要的支持与配合；
d. 甲方应如实向乙方告知健康状况及医疗历史，以便乙方提供更好的服务。

2.2 乙方的权利与义务：
a. 乙方有权根据护理服务的需要，合理安排工作时间及内容；
b. 乙方应提供符合甲方需求的专业护理服务，并确保服务质量；
c. 乙方应保护甲方的隐私，未经甲方同意不得向第三方泄漏相关信息；
d. 乙方应在提供服务过程中，尽心尽责，并有权在甲方需要时，提供相关建议。

三、护理费用及支付方式

3.1 护理费用：甲方同意每月支付乙方人民币______元（大写______元），作为居家护理费。

3.2 支付方式：护理费用应于每月的______号前支付，支付方式为______（银行转账/现金支付等）。

3.3 如甲方逾期支付护理费用，乙方有权要求甲方支付逾期违约金，每逾期一天，需按月护理费用的______%支付违约金。

四、遗赠扶养事项

4.1 甲方同意在本协议有效期内，若为乙方提供居住照料、生活支持及其他服务，作为回报，甲方同意在去世后将名下的______（具体财产或金额）遗赠给乙方。

4.2 为确保该遗赠扶养的合法性，甲方应在法律咨询后做出书面遗嘱，并在遗嘱中明确乙方为受益人。

五、违约责任

5.1 如一方违反本协议的任一条款，守约方有权要求违约方采取补救措施，直至其履行合同义务。

5.2 若甲方未按照约定支付护理费用，乙方有权停止服务，并要求甲方支付违约金，直至费用支付清楚。

5.3 若乙方未按照约定提供护理服务，甲方有权要求乙方承担相应损失，直至赔偿金额不超过已支付护理费用的两倍。

六、协议的变更和解除

6.1 本协议的任何变更与解除，须经双方协商一致，并以书面形式确认。

6.2 协议有效期为______年，自签署之日起生效，如需续订，需提前______个月通知对方。

七、其他约定

7.1 如因不可抗力因素导致本协议无法履行，双方均不承担违约责任。

7.2 本协议实施过程中，如有未尽事宜，双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方可向______人民法院起诉。

7.3 本协议的解释、变更和执行均适用中华人民共和国法律。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方签字之日起生效。

甲方（签字）：______
乙方（签字）：______

日期：______
地点：______