甲方（老人）：姓名________，身份证号码________，联系方式________，住址________。

乙方（扶养人）：姓名________，身份证号码________，联系方式________，住址________。

鉴于：甲方系高龄老年人，需有稳定的居住和生活照料；乙方自愿为甲方提供必要的生活照料、医疗陪伴及其他相关服务；为了确保双方的权利和利益，特订立本协议。

一、协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间关于老年人生活照料的责任、权益及遗产赠与的安排，确保甲方在生存期间的生活质量，保障乙方在甲方身故后能获得相应的遗产。

二、双方权利和义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）权利：甲方享有获取乙方提供的生活照料、医疗陪伴与其他相关服务的权利。
（2）义务：甲方需如实告知乙方自身的身体状况及生活需求，并按照约定向乙方支付生活照料服务费。

2. 乙方的权利与义务：
（1）权利：乙方享有从甲方的遗产中获得约定份额的权利，前提是其履行了合同中的各项义务。
（2）义务：乙方需按照约定提供生活照料服务，并保证服务质量，包括但不限于日常饮食、生活起居、卫生护理等方面。

三、合同条款
1. 服务内容
乙方应为甲方提供以下服务：
（1）日常饮食及营养搭配。
（2）日常生活起居辅助，包括洗澡、穿衣、如厕等。
（3）定期健康检查及就医陪伴。
（4）心理慰藉及陪聊。
（5）其他甲方合理提出的服务需求。

2. 服务费用
（1）甲方同意向乙方支付每月服务费用人民币________元，支付方式为每月______号支付。
（2）如甲方在服务期间需要额外服务，双方另行协商费用。

3. 遗赠条款
（1）甲方同意在其身故后，将其遗产中的__________赠与乙方（具体遗产包括但不限于不动产、金融资产等）。
（2）甲方在任何情况下均有权变更、撤销本条款，但须提前________天通知乙方。

4. 合同生效
本协议自双方签字之日起生效，双方承诺遵守协议内容并履行各自的权利和义务。

四、违约责任
1. 甲方违约
（1）如甲方未按约定支付服务费用，乙方有权停止提供相关服务，并要求甲方按未支付费用的______倍进行赔偿。
（2）如甲方未如实告知身体状况，导致乙方无法提供符合甲方需求的服务，甲方应承担由此造成的损失。

2. 乙方违约
（1）如乙方未按照约定提供服务，甲方有权解除协议，并要求乙方返还已支付的服务费用。
（2）如乙方服务质量低劣，造成甲方身体或精神上的损害，乙方应承担相应的赔偿责任。

五、争议解决
本协议在履行中如发生争议，双方应通过友好协商解决；如协商不成，可以向乙方住所地人民法院提起诉讼。

六、其他条款
1. 协议的变更与解除：本协议的变更与解除需要双方书面协议，并经双方签字确认；在甲方身体状况出现重大变化时，双方应及时商讨是否调整协议内容。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充，补充协议与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________

乙方（签字）：________

签订日期：____年__月__日

签订地点：________