协议编号：____________

甲方（老人/被扶养人）：____________________
身份证号码：_____________________________
地址：____________________________________

乙方（扶养人）：_________________________
身份证号码：_____________________________
地址：____________________________________

鉴于：甲方因年龄及身体状况的原因，需依赖乙方提供必要的生活照料与护理服务；乙方愿意提供上述服务，并在此基础上与甲方达成如下协议以明确双方权利和义务。

一、协议目的
本协议旨在明确甲乙双方在老年护理及遗赠继承方面的权利与义务，确保甲方在生活照料出得到充分的保障，乙方在照料甲方的同时能够享受法律依法赋予的继承权益。

二、服务内容
1. 乙方负责为甲方提供以下照护服务：
（1）日常生活照料，包括但不限于饮食、起居、个人卫生等；
（2）定期健康检查与医药管理；
（3）精神慰藉与陪伴服务，满足甲方的心理需求；
（4）应急处理及医疗救助；
（5）其他甲方所需的日常帮助。

2. 具体服务方式由双方协商决定，并可以随时根据甲方需求进行调整。

三、甲方的权利与义务
1. 甲方有权获得乙方提供的护理服务，享有良好的生活条件与照顾；
2. 甲方应如实告知乙方自己的健康状况及特殊需求，以及任何提供服务所需的额外信息；
3. 甲方应按照协议规定及时支付相应的报酬（如适用）；
4. 甲方不得无故拒绝接受乙方的护理服务，并应配合乙方的相关工作。

四、乙方的权利与义务
1. 乙方有权根据甲方的要求和自身能力提供护理服务，维护甲方的生活质量；
2. 乙方应为甲方提供安全、舒适的生活环境，并保障其合法权益；
3. 乙方应如实记录和反馈甲方的健康状况变化，及时通知家属或医疗机构；
4. 乙方不得擅自改变甲方的日常生活安排，应尊重甲方的生活习惯。

五、报酬及支付方式
1. 鉴于双方协议内容，甲方应向乙方支付月度护理报酬，金额为人民币_______元；
2. 报酬支付方式为____________________（可选择银行转账或现金等），并在每月的_______日前支付。

六、遗赠继承条款
1. 甲方同意在其去世后，将其合法拥有的财产，依法遗赠给乙方；
2. 遗赠财产的具体内容及价值如下：___________________________________________________；
3. 甲方在生前如有变更遗赠继承的安排，应及时书面通知乙方并按照法律程序进行。

七、保密条款
乙方应对甲方的个人信息及健康状况严格保密，不得向第三方泄露，违反者应承担相应的法律责任。

八、违约责任
1. 任何一方如未能按照本协议条款履行义务，应承担违约责任，违约方需对因违约给守约方造成的损失进行赔偿；
2. 若因乙方过失导致甲方遭受人身损害或财产损失，乙方应承担相应法律责任；
3. 甲方逾期支付护理报酬的，每延迟一天应支付违约金________元。

九、合同的生效与终止
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为______年，期满后可续签；
2. 若发生不可抗力因素致使本协议无法履行的，双方应协商解决；
3. 本协议可由甲乙双方协商一致终止，或由一方书面通知另一方解除，需提前______天通知对方。

十、争议解决
如在本协议履行过程中发生争议，双方应通过友好协商解决；如无法达成一致，任何一方可向甲方住所地人民法院提起诉讼。

十一、其他条款
1. 本协议未尽事宜由双方另行协商确定，并可签订补充协议，补充协议与本协议具同等法律效力；
2. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份为凭。

签署：
甲方（签名）：_______________ 日期：______年______月______日
乙方（签名）：_______________ 日期：______年______月______日