协议编号：_________

甲方（护理提供方）：__________________
地址：__________________
联系电话：__________________

乙方（老人或其法定代表人）：__________________
地址：__________________
联系电话：__________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方在平等、自愿、诚实信用的基础上，就老年人居家护理及遗赠扶养事项达成以下协议，以资共同遵守。

第一条 目的
本协议旨在明确甲方对乙方的居家护理责任，以及乙方向甲方提供扶养的承诺，确保乙方在日常生活中的照顾与关怀，提高其生活质量。

第二条 权利与义务
1. 甲方权利与义务：
（1）按照约定的护理计划，为乙方提供日常生活照料、康复训练及精神慰藉等服务。
（2）应当定期向乙方及其家属汇报护理情况，并根据乙方身体状况的变化及时调整护理方案。
（3）不得谋取不正当利益，并保持对乙方的尊重与关怀。
（4）如因自身原因影响到护理服务的质量，应及时告知乙方并寻求解决方案。

2. 乙方权利与义务：
（1）有权要求甲方按照约定提供高质量的护理服务。
（2）应如实告知甲方自己的健康状况、生活习惯及特殊需求，以便甲方提供适合的护理服务。
（3）应按时向甲方支付约定的护理费用及扶养费用。
（4）如因自身原因未能提供必要的扶养保障，应提前通知甲方并承担相应责任。

第三条 合同条款
1. 护理内容：
（1）甲方需提供的具体服务内容包括但不限于：日常饮食管理、卫生清洁、药物管理、健康监测、心理慰藉及陪伴等。
（2）甲方应根据乙方的健康状况制定个性化的护理方案，并在服务过程中做到尊重乙方的意愿。

2. 护理费用：
（1）护理费用为____________元/月，支付方式为每月的____号前支付。
（2）如乙方在护理服务中因特殊情况临时增加护理需求，双方应及时协商费用调整事宜。

3. 遗赠扶养：
（1）乙方承诺在与甲方签订本协议时，将其部分财产/全部财产提前告知甲方，并约定遗赠的具体内容。具体细节可在附件中说明。
（2）乙方应在生前合理安排遗产处理，确保在身故后将财产依法转移给甲方，具体名单、财产和份额应明确约定。

第四条 违约责任
1. 甲方的违约责任：
（1）若因甲方未履行协议约定的护理责任，导致乙方身心健康受到损害，应负责赔偿乙方因此产生的实际损失。
（2）如甲方未能在约定时间内提供服务，乙方有权要求减少相应的护理费用或终止协议。

2. 乙方的违约责任：
（1）若乙方未按约支付护理费用，甲方有权要求乙方支付逾期利息，利率为日利率的______%。
（2）如乙方违约导致甲方损失，乙方应承担相应的赔偿责任。

第五条 合同生效及其他
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为_______年，期满后可协商续签。
2. 协议的修改与解除：
（1）如需对本协议进行修改，须以书面形式达成一致意见。
（2）如任一方严重违反协议内容，另一方有权在书面通知对方后解除合同。

3. 争议解决：
（1）本协议在履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；若协商不成，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

4. 附则：
（1）本协议的任何条款如被判定为无效或不可执行，不影响其他条款的效力。
（2）本协议共______份，甲乙双方各持______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
日期：______年______月______日

乙方（签字）：__________________
日期：______年______月______日

见证人（如需）：__________________
日期：______年______月______日