协议编号：_____________

签署日期：____年__月__日

甲方（高龄独居老人）：
姓名：_____________________
身份证号：_________________
住址：_____________________
联系电话：_________________

乙方（照护人）：
姓名：_____________________
身份证号：_________________
住址：_____________________
联系电话：_________________

鉴于甲方为高龄独居老人，身体及生活能力下降，有意寻求长期照护服务，并且希望在终老后将其合法财产遗赠于乙方，双方本着平等、自愿、公平、公正的原则，达成如下协议：

第一条 目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利和义务，以确保甲方在生活中获得有效的照护，并在甲方去世后将其合法财产遗赠于乙方。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权获得乙方提供的照护服务，享受必要的生活照料和精神关怀。
2. 甲方应如实向乙方说明自身的健康状况，包括疾病史、过敏史及日常生活需求。
3. 甲方应及时支付约定的费用，确保乙方照护服务的正常进行。
4. 甲方有权在任何时候对乙方的照护服务提出意见和建议，乙方应予以重视并改进。
5. 甲方在协议有效期内，其所有财产的管理与处分，需征得乙方的同意。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方应按照本协议约定，提供甲方所需的生活照料、医疗陪伴、精神关怀等照护服务。
2. 乙方应保障甲方的安全，定期与甲方的医疗机构沟通，确保甲方的身体健康。
3. 乙方有权要求甲方及时支付合同约定的费用，如甲方未按时支付，乙方有权终止协议。
4. 乙方应在甲方去世后，按照本协议的约定获取甲方遗赠的财产。
5. 乙方必须尊重甲方的意愿，确保其隐私和人身安全。

第四条 合同条款
1. 服务内容：乙方承诺为甲方提供以下服务：
a. 日常生活照料（如饮食、起居、卫生等）
b. 医疗陪伴（如定期体检、就医陪护等）
c. 心理关怀（如陪伴聊天、心理疏导等）
d. 紧急情况处理与协助。

2. 服务费用及支付方式：
a. 双方约定服务费用为每月________元人民币。
b. 甲方应于每月的前五个工作日内将服务费用支付给乙方，支付方式为：________。
c. 逾期支付应支付一定比例的违约金，违约金为逾期金额的____%。

3. 免费服务：甲方长期患有特殊疾病的，乙方应提供____个月的免费服务，具体疾病需经双方协商一致。

4. 合同有效期：本合同自签署之日起生效，有效期为______年；若甲方在此期间去世，合同自动终止。

5. 财产遗赠：甲方同意在去世后，将其所有合法财产（包括但不限于现金、房地产、股权等）无偿遗赠给乙方；同时甲方需在协议生效后15个工作日内，将遗赠财产的具体清单提供给乙方。

第五条 违约责任
1. 若甲方未按协议约定及时支付费用，乙方有权要求甲方支付相应的违约金，此外，乙方可选择终止合同。
2. 若乙方未能按协议约定提供服务，甲方有权要求乙方赔偿因此产生的实际损失，且甲方可选择终止合同。
3. 一方若需解除合同，应提前30天书面通知对方。在通知后，如未能合理解决纠纷，解除方应对因此给对方造成的损失承担相应的赔偿责任。

第六条 合同生效条件
本合同须在双方签字并加盖公章后生效。若约定实施事项涉及政府审批的，须在取得相关批准后方可生效。

第七条 争议解决
双方在履行本合同过程中，如发生争议，应友好协商解决；协商不成的，任一方均可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第八条 其他约定
1. 本合同为双方之间有效的法律文件，未尽事宜可另行协商，并形成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：____________
乙方（签字）：____________

日期：____年__月__日
地点：_____________________