甲方（老年人）：___________，身份证号码：____________________，住址：________________________。

乙方（扶养人）：___________，身份证号码：____________________，住址：________________________。

鉴于甲方因年龄原因需要生活帮助，乙方愿意承担对甲方的扶养责任，双方本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一章 权利与义务

第一条 甲方的权利和义务
1. 甲方有权要求乙方按照协议约定提供生活、医疗及精神上的扶养服务。
2. 甲方应如实向乙方提供健康状况及个人需求的信息，以便乙方能够提供适合的扶养服务。
3. 甲方有权随时对乙方的服务进行评估，并有权要求乙方改进服务内容。
4. 甲方应按约定给予乙方相应的财政支持和其他补偿。

第二条 乙方的权利和义务
1. 乙方有权要求甲方按照协议约定支付扶养服务费用。
2. 乙方须为甲方提供符合合同约定的服务，包括但不限于日常生活照料、医疗协助、心理疏导及陪伴等。
3. 乙方应遵守相关法律法规，保证提供的服务符合甲方的安全和健康标准。
4. 乙方有权根据甲方的健康状况和需求调整服务方式，但是须提前与甲方沟通并达成一致。

第二章 合同条款

第三条 服务内容
1. 乙方提供的扶养服务包括但不限于：
(1) 日常生活照料：饮食、起居、清洁、洗衣等；
(2) 医疗协助：按时服药、定期体检、病后护理等；
(3) 心理疏导：陪伴交流、心理慰藉等；
(4) 其他双方约定的服务。

第四条 服务费用
1. 甲方应按月支付给乙方扶养服务费用，具体金额为人民币________元。
2. 甲方应在每月的______日前将服务费用支付至乙方指定的银行账户：
银行名称：___________
账户名称：___________
账号：________________

第五条 继承权利
1. 根据本协议，甲方在生前享有对其财产的完全处置权；若甲方在乙方提供扶养服务期间去世，乙方有权按照法定继承权及甲方的遗嘱对甲方遗产进行继承。
2. 甲方的遗赠承诺应以书面形式明确，并经双方签署确认。

第三章 违约责任

第六条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方有权向甲方催款，并收取逾期支付的违约金，具体标准为逾期金额的______%。
2. 若乙方未能提供约定的扶养服务，甲方有权要求乙方赔偿因此导致的损失，并可选择解除合同。
3. 任意一方如果因不可抗力导致无法履行协议，应立即通知对方并提供相关证明，但并不承担违约责任。

第四章 合同生效条件

第七条 合同生效
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各自持有一份，具同等法律效力。

第五章 争议解决

第八条 争议解决
1. 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决。
2. 如协商不成，任何一方可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六章 附则

第九条 补充条款
1. 本协议未尽事宜，双方可另行协商达成书面补充协议。
2. 补充协议与本协议具有同等法律效力。

第十条 合同的修改与解除
1. 对本协议的任何修改或解除，应以书面形式经双方签署确认。
2. 本协议的解除不影响任何一方依据本协议事先产生的权利和义务。

甲方（签字）：________________ 日期：________________

乙方（签字）：________________ 日期：________________