甲方（老人）：_________
身份证号：_________
住址：_________

乙方（寄养家庭）：_________
身份证号：_________
住址：_________

鉴于：
1. 甲方因年事已高，身体状况逐渐不佳，急需稳定的生活照料与经济支持。
2. 乙方愿意提供必要的生活照料服务，并接受甲方的经济支持。
3. 双方本着自愿、公平和诚信的原则达成如下协议。

第一条 协议目的
本协议旨在规范甲方与乙方之间的权利与义务，明确经济支持和生活照料的具体内容。

第二条 权利与义务
1. 甲方的权利与义务
(1) 甲方有权要求乙方提供高质量的生活照料，包括日常饮食、清洁卫生、医疗护理等。
(2) 甲方应按协议约定向乙方支付经济支持。
(3) 甲方有权随时查阅乙方的生活照料情况，并向乙方提出合理建议。
(4) 甲方应保持良好的生活习惯，配合乙方的照料工作，不得随意干扰乙方的正常生活安排。

2. 乙方的权利与义务
(1) 乙方有权按协议约定收取甲方的经济支持。
(2) 乙方应按照协议内容提供足够的生活照料和必要的医疗护理，并尊重甲方的个人习惯与意愿。
(3) 乙方有责任及时报告甲方的身体健康状况变化，并在紧急情况下及时就医。
(4) 乙方不得将甲方的私人信息泄露给第三方。

第三条 合同条款
1. 经济支持
(1) 甲方同意每月向乙方支付经济支持金_________元，用于生活费用及相关照料支出。
(2) 经济支持金应于每月的______号支付，支付方式为______（现金/银行转账）。
(3) 甲方有权对经济支持金的使用情况进行监督，但未经乙方同意不得干预其日常开销。

2. 生活照料
(1) 乙方应提供如下生活照料服务：
a) 每日三餐的准备与精心烹饪。
b) 每周至少进行一次深度清洁。
c) 定期安排医疗检查，并协助甲方进行就医。
d) 陪伴甲方进行日常活动，包括散步、娱乐等。
(2) 乙方应根据甲方的健康状况和需求及时调整照料方式。

3. 合同期限
本协议自____年__月__日起生效，有效期为____年，期满后双方可协商续签。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按时支付经济支持金，应承担每日____元的违约金。
2. 若乙方未能按照协议规定提供生活照料服务，甲方有权要求乙方修正其行为，并有权减免相应经济支持金。
3. 任何一方因违反合同导致对方损失的，应承担相应的赔偿责任。

第五条 合同变更与解除
1. 本协议的任何变更应经双方协商并书面确认。
2. 甲方有权在通知乙方后____天书面解除合同，乙方如需解除合同，亦需提前____天通知甲方。
3. 若一方严重违约，另一方有权立即解除合同，并要求赔偿损失。

第六条 附则
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 本协议未尽事宜，双方可友好协商解决，如无法解决，则由甲方户籍所在地人民法院管辖。

甲方（签字）： ___________
日期：____年__月__日

乙方（签字）： ___________
日期：____年__月__日