协议编号：2023-WL-001

甲方（委托人）：王老先生（身份证号：XXXXXX）
乙方（受托人）：[乙方姓名]（身份证号：XXXXXX）

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，秉持自愿、公平、诚信的原则，甲乙双方就王老先生的遗赠扶养事宜达成如下协议：

一、协议目的
本协议旨在明确甲方在其生前对乙方作为扶养人的应尽责任和赋予的权利，以及乙方对甲方的扶养职责和服务内容，确保双方在协议期间内的权益与义务清晰明了，从而实现双方的良性合作。

二、权利与义务

1. 甲方权利与义务
（1）甲方有权在协议期间内享受乙方提供的生活照料和服务；
（2）甲方应向乙方如实提供健康状况、生活习惯等相关信息；
（3）甲方需按照协议约定向乙方支付相应的服务费用；
（4）甲方应保持良好的生活习惯，尽量配合乙方的工作；
（5）甲方应承担因自身原因导致的额外费用，如特殊饮食或医疗需求。

2. 乙方权利与义务
（1）乙方有权根据协议获得甲方支付的服务费用；
（2）乙方应为甲方提供优质的生活照料服务，包括但不限于饮食、卫生、出行、医护等方面；
（3）乙方须随时关注甲方的身体健康状况，并及时向甲方家属汇报；
（4）乙方应妥善保管甲方有关的私人信息，严禁泄露；
（5）乙方有责任在约定的时间内向甲方反馈服务情况，遇到异常情况应立即报告。

三、服务内容
乙方需提供以下服务：
1. 每日三餐的饮食安排与准备，确保甲方的营养均衡；
2. 每日生活起居的照料，包括起床、洗漱、穿衣、就寝等；
3. 陪伴甲方散步及娱乐活动，促进身心健康；
4. 定期协助甲方进行健康检查，包括量血压、定期体检等；
5. 根据甲方的需求，安排外出就医、购物等；
6. 其他甲方合理要求的服务。

四、服务费用及支付方式
1. 服务费用：每月费用为[具体金额]元，按月结算。
2. 支付方式：甲方应于每月的前五个工作日内将费用支付至乙方指定账户。如甲方未能按时支付，乙方有权暂停服务。
3. 费用调整：如需调整服务费用，双方需提前一个月协商并达成一致。

五、违约责任
1. 甲方故意隐瞒自身健康状况或不配合乙方服务，造成乙方无法正常履行本协议的，乙方有权要求甲方赔偿因此造成的损失；
2. 乙方未按协议约定提供服务，甲方有权向乙方索赔，并要求继续履行协议或解除协议；
3. 任意一方如需解除协议，应提前三十日书面通知对方，未提前通知的建议方需向对方支付违约金人民币[具体金额]元。

六、合同生效条件
本协议自双方签字盖章之日起生效，并持续有效，直至甲方去世或因其他原因终止。本协议的任何变更或补充均需双方书面同意。

七、争议解决
协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，则应向甲方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充相关条款。

甲方签字： 日期：
乙方签字： 日期：

见证人（如需）： 日期：