甲方（老年人）： [姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生年月]，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细地址]。

乙方（扶养人）： [姓名]，性别：[性别]，出生日期：[出生年月]，身份证号：[身份证号码]，住址：[详细地址]。

鉴于：
1. 甲方为年长的老年人，身体状况日益衰退，需要长期照护服务。
2. 乙方愿意提供照护，并确保甲方的日常生活需求得到满足，同时双方同意通过遗赠的方式明确权利义务，特此订立本协议。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间因老年人长期照护服务而产生的权利和义务，通过遗赠的方式确保甲方的生活质量，并对乙方提供的照护服务给予必要的法律保障。

第二条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方提供必要的生活照护服务，包括但不限于：饮食、洗漱、日常活动协助、医疗护理等。
（2）甲方有义务如实向乙方透露自身身体状况和需求，配合乙方的照护工作。
（3）甲方有权随时对照护服务的质量进行反映，如有不满意之处，乙方应及时进行调整。
（4）甲方应负责向乙方支付约定的财务补偿（如适用）及其它相关费用。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方应按约定提供高质量的照护服务，以保证甲方的基本生活需求和身体健康。
（2）乙方有权根据甲方的健康情况和实际需要，合理安排照护工作的时间和内容。
（3）乙方应保持良好的行为规范，避免对甲方造成身体或心理上的伤害。
（4）乙方有权要求甲方遵守协议条款，并在合适的情况下终止协议。

第三条 合同条款
1. 照护内容：乙方应根据甲方的具体需求提供综合性照护服务，包括但不限于：营养饮食安排、个人卫生护理、活动陪伴、医疗咨询等。

2. 服务费用：
（1）双方约定支付方式为每月 [金额] 元，甲方应在每月的第 [几号] 前支付给乙方。
（2）根据甲方的经济条件如有必要，双方可协商调整费用。

3. 资产遗赠：
（1）甲方同意在合同有效期间，按照双方约定将 [具体遗产、资产] 作为乙方的遗赠。
（2）该遗赠应在甲方去世后 [期限] 内完成转移，并在法律程序上完成必要的手续。

4. 医疗合作：
（1）乙方应协助甲方定期就医，并在紧急情况下提供必要的医疗支持。
（2）甲方应承担医疗费用，除非双方另有约定。

第四条 违约责任
1. 若甲方未按照约定支付服务费用，应按未支付金额的 [比例]% 赔偿乙方，由此造成乙方损失的，甲方应负责赔偿。
2. 若乙方未按照约定提供照护服务，需向甲方支付相应的赔偿金，金额为 [具体数额或比例]% 的服务费用。
3. 任一方如因不可抗力因素导致违约，免责条款应适用；但应及时通知对方，并采取有效措施减轻损失，责任由违约方承担。

第五条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，具备法律效力。经双方确认修改的条款，需以书面形式签署，并附在本协议后，方可生效。

第六条 争议解决
如双方在协议履行过程中发生争议，首先应友好协商解决；如协商不成，应将争议提交至 [指定仲裁委员会/法院] 进行裁决。

第七条 最终条款
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具相同法律效力。未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（签字）：________________ 日期：______________

乙方（签字）：________________ 日期：______________