甲方：张老先生（以下简称“甲方”）

乙方：______（以下简称“乙方”）

鉴于：

1. 甲方是中华人民共和国公民，现年______岁，身体状况良好，心智清晰。
2. 甲方希望在自己去世后，通过遗赠的方式，确保其生活保障和遗愿的落实。
3. 乙方自愿接受甲方的遗赠扶养，并承诺在扶养期间履行相关责任和义务。

为明确双方的权利和义务，特制定本协议，双方同意遵守如下条款：

一、协议的目的

本协议旨在约定甲方对乙方的遗赠内容及乙方对甲方的扶养责任，以保障甲方的生活需求及其遗愿的实现。

二、权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照顾，包括但不限于饮食、起居、医疗等方面的支持。
1.2 甲方有权根据自己的意愿对遗赠内容进行修改，但须提前通知乙方。
1.3 甲方保证向乙方提供确实有效的遗赠相关文件，并承担因文件不实所引起的法律责任。
1.4 甲方需如实告知乙方其健康状况及相关遗产信息。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方有权依据协议内容享有甲方遗赠的财产。
2.2 乙方有义务在甲方生前和去世后，按照本协议规定履行扶养责任，确保甲方的基本生活需求。
2.3 乙方需定期向甲方报告扶养情况，确保甲方对乙方的扶养工作满意。
2.4 乙方应尊重甲方的意愿，不得擅自更改甲方的遗产分配和相关安排。

三、合同条款

1. 遗赠内容
甲方同意将其位于______的房产（房产证号：______），银行存款______(账户号码：______)及其他相关个人财产（详见附录一）遗赠给乙方，作为对其扶养的补偿。

2. 扶养服务的具体内容
乙方需承担以下扶养服务：
2.1 每日提供至少三餐的健康饮食并按照甲方特殊需求进行适当调整。
2.2 提供必要的生活照料，包括日常清洁、洗衣、陪同就医等。
2.3 定期安排身体检查及健康咨询，确保甲方的身体健康。

3. 违约责任
3.1 如果甲方未能如实提供相关信息或隐瞒重要健康状况，导致乙方无法履行扶养责任的，甲方应承担相应的赔偿责任。
3.2 乙方未能按照协议要求提供扶养服务的，甲方有权要求其改正，或索赔因违约产生的损失。
3.3 若一方因不可抗力因素无法履行本协议，应及时通知另一方，并提供相关证明材料。

4. 合同生效条件
4.1 本协议自双方签字盖章之日起生效。
4.2 本协议的变更和解除需经双方协商一致，并以书面形式确认。

四、争议解决
如因本协议引发的任何争议，双方应首先通过友好协商解决；如协商不成，则应向甲方住所地人民法院提起诉讼。

五、其他条款
1. 本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的任何条款如被相关法律法规判定为无效或者不可执行，不影响其他条款的效力。

（以下为甲乙双方签字部分）

甲方：张老先生（签字）：

日期：____年__月__日

乙方：______（签字）：

日期：____年__月__日