甲方（委托人）：___________
身份证号码：________________
地址：_______________________

乙方（受托人）：___________
身份证号码：________________
地址：_______________________

鉴于：

甲方因年龄、健康等原因需要接受家庭养老服务，愿意向乙方提供相应的遗赠，以换取乙方的照顾与陪伴。经过友好协商，达成如下协议，双方共同遵守。

第一章 总则

一、本协议的目的是明确甲方和乙方在家庭养老服务过程中的权利和义务，确保服务的顺利实施及双方的合法权益。

二、本协议自双方签字之日起生效，具有效力。

第二章 双方的权利和义务

一、甲方的权利和义务

1. 甲方有权要求乙方按照协议约定提供家庭养老服务，包括日常生活照顾、精神关怀及健康管理等。
2. 甲方应如实向乙方告知自身的健康状况及生活习惯，以便乙方提供适合的照顾服务。
3. 甲方有权在服务期间提出服务质量的意见和建议，乙方应及时做出响应。
4. 按照约定的时间将遗赠财物转交给乙方，避免因财物转移不当导致的纠纷。
5. 甲方在本协议有效期内享有个人隐私，乙方不得无故侵犯。

二、乙方的权利和义务

1. 乙方应按照协议约定，提供高质量的家庭养老服务，确保甲方的身体和心理健康。
2. 乙方应保持与甲方的良好沟通，及时了解甲方的需求及变化，并随时调整服务内容。
3. 乙方有权在服务中要求甲方提供必要的协助和配合，以提高服务的有效性。
4. 若乙方因故无法提供约定的服务，需提前两周通知甲方，并提供替代服务方案。
5. 乙方应保护甲方的个人隐私，未经甲方同意，不得泄露甲方的个人信息及家庭情况。

第三章 合同条款

一、服务内容

1. 乙方提供的家庭养老服务包括但不限于：
（1）日常生活照顾，如洗漱、穿衣、饮食、就医等；
（2）精神关怀，包括陪聊、陪同活动等；
（3）健康管理，定期测量血压、血糖及其他健康指标；
（4）协助处理家庭事务，如购物、安排家务等。

二、遗赠内容

1. 作为本协议的报酬，甲方同意在本协议有效期内，将下列财物遗赠给乙方：
（1）____________________；
（2）____________________。
2. 遗赠财物将在甲方去世后，立即转交给乙方。

三、费用及支付方式

1. 甲方应按月支付乙方服务费用，具体金额为________元人民币。
2. 服务费用应在每月的第一天支付，支付方式为银行转账或现金支付，具体依据双方协商确认。
3. 若甲方延迟支付服务费用，应按每日______%的比例向乙方支付滞纳金。

四、合同的解除

1. 甲方有权在任何时候解除本协议，但需提前一个月书面通知乙方。
2. 乙方在以下情况下，可以解除本协议：
（1）甲方严重违反本协议条款；
（2）甲方健康状况突然恶化，需要住院治疗无法继续履行协议；
（3）其他原因致使乙方无法继续提供服务。

第五章 违约责任

一、若任一方违反本协议的条款，应承担违约责任，并赔偿因此给对方造成的直接损失。

二、若乙方未能提供约定的服务，甲方有权要求乙方赔偿相应的费用和损失；若因甲方未及时提供相关信息导致服务质量降低，乙方不承担责任。

三、如因不可抗力导致本协议无法履行，双方均不承担违约责任，但应及时通知对方，并在不可抗力消除后继续履行协议。

第六章 附则

一、本协议未尽事宜，由双方协商解决，并形成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效益。

二、本协议一式两份，甲方和乙方各持一份，具备同等法律效力。

三、本协议的解释权归甲方与乙方共同所有。

（以下为双方签字部分）

甲方（签字）：________________
日期：___________________________

乙方（签字）：________________
日期：___________________________