甲方（服务提供方）：_________________________
地址：______________________________________
联系电话：_________________________________

乙方（服务接受方）：_________________________
地址：______________________________________
联系电话：_________________________________

鉴于：
甲方为专业从事老人生活照料与扶养服务的机构，乙方为需要此类服务的老人或其合法监护人。为明确双方权利义务，特签订本协议。

第一条 服务内容
1. 甲方负责为乙方提供以下照料与扶养服务：
(1) 生活日常照料：包括饮食、起居、卫生、陪伴等。
(2) 健康管理：协助乙方定期进行身体检查，记录健康状况，进行简单的健康指导。
(3) 心理关怀：提供必要的情感支持，与乙方进行交流活动，减轻心理负担。
(4) 其他特别需求服务：如有特殊需求，双方可另行协商确定。

第二条 双方的权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
(1) 甲方应根据协议约定，按时、按质、按量提供相关服务；
(2) 甲方有权要求乙方及时提供必要的健康信息以及特殊需求的信息；
(3) 对于因乙方未如实提供相关信息导致的后果，甲方不承担责任；
(4) 甲方有权根据乙方身体状况和实际需求，调整服务内容。

2. 乙方的权利与义务：
(1) 乙方有权获得甲方提供的服务，并对服务质量进行监督；
(2) 乙方应如实告知甲方自己的身体状况及特殊需求；
(3) 乙方有义务按时支付服务费用，具体支付方式与时间见第四条；
(4) 乙方应积极配合甲方的服务安排，维护双方的合作关系。

第三条 服务费用与支付
1. 服务费用：甲方根据提供服务的内容及标准，向乙方收取服务费用，每月总计人民币________元。
2. 支付方式：乙方应在每月的第一个工作日通过银行转账或现金支付服务费用。
3. 逾期支付：如乙方未按期支付费用，甲方有权停止提供服务，直至实际费用付清。

第四条 合同有效期
1. 本协议自双方签字之日起生效，初始有效期为________年，期满后双方可协商续签。
2. 如需提前终止本协议，任何一方应提前______天通知另一方。

第五条 违约责任
1. 如甲方未能按约提供服务，致使乙方权益受损，甲方应承担相应的赔偿责任；
2. 如乙方未能按期支付服务费用，甲方有权收取未支付金额的______%作为违约金；
3. 双方均应根据实际情况，协商解决违约引起的争议，必要时可通过法律途径解决。

第六条 保密条款
1. 在执行本协议过程中，双方对涉及对方的个人信息、隐私及商业秘密等，均应认真保密；
2. 未经对方书面同意，任何一方不得向第三方泄露相关信息。

第七条 合同变更与解除
1. 本协议的任何变更应以书面形式经双方签字确认；
2. 因重大不可抗力事件导致无法履行本协议，双方均可解除本协议。

第八条 争议解决
如本协议在履行过程中发生争议，应通过友好协商解决；如协商无果，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他事项
1. 本协议自双方代表签字之日起生效，正本一式两份，甲、乙双方各执一份；
2. 本协议的附加条款如有，应在本协议上另行说明，并与本协议具有同等法律效力；
3. 本协议未尽事宜，亦可根据有关法律法规及双方确认的其他内容予以补充。

甲方（签字）：_________________
乙方（签字）：_________________

签署日期：______年____月____日
地点：______________________________________