甲方（提供照护服务方）：___________
住所：_____________________
联系电话：_________________

乙方（接受照护服务的老年人）：___________
住所：_____________________
联系电话：_________________
年龄：____________________
身份证号码：________________________

鉴于甲方是一家合法注册并提供长期老年照护服务的机构，乙方系一名需要长期照护的老年人，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，就乙方在甲方处接受长期照护服务及相关遗赠扶养事项，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议的目的在于明确甲方为乙方提供长期老年照护服务的相关义务，并确保乙方在照护期间的基本生活需求得到满足，以保证乙方在身体和精神上的健康与安全。

第二条 服务内容
1. 甲方应为乙方提供以下服务：
a. 24小时生活照护，包括但不限于饮食、起居、卫生等日常生活照料。
b. 定期健康检查和医疗服务，确保乙方的身体健康状况。
c. 心理慰藉和社交活动安排，满足乙方的精神需求。
d. 提供必要的康复训练和医疗支持，帮助乙方恢复和保持身体机能。

第三条 费用及支付
1. 乙方同意支付给甲方的费用为每月__________元（人民币），费用包括上述提供的所有照护服务。
2. 乙方应于每月的第____日之前，将当月照护费用支付至甲方指定账户。
3. 若乙方未在规定时间内支付费用，甲方有权暂停服务，直至费用支付到位。

第四条 双方权利与义务
1. 甲方的权利与义务：
a. 甲方应按照协议约定为乙方提供相应的照护服务。
b. 甲方应定期对照护服务进行评估，并及时调整照护方案以满足乙方的需求。
c. 甲方有权根据服务结果和市场行情，对照护费用进行合理调整，但应提前____天通知乙方。
d. 甲方应保护乙方的个人隐私和信息，不得擅自泄露乙方的个人资料。

2. 乙方的权利与义务：
a. 乙方享有甲方提供的照护服务，并有权对服务质量提出合理要求和建议。
b. 乙方应如实告知甲方其健康状况及其它相关信息，以便甲方提供更好的服务。
c. 乙方应按时支付照护费用，确保协议的正常履行。
d. 乙方有权随时了解其个人照护情况以及照护人员的相关资质。

第五条 违约责任
1. 若甲方未能按照本协议约定的条件提供服务，乙方有权要求甲方改正，并可依据实际损失要求赔偿。
2. 若乙方未按时支付照护费用，甲方有权收取应付款项的_________%作为滞纳金，并有权暂停对乙方的服务。
3. 因不可抗力因素导致的违约行为，双方均不承担责任，但应及时通知对方，并协商解决方案。

第六条 合同的变更与解除
1. 双方可协商一致，对本协议的条款进行修改或变更，变更部分应以书面形式确认。
2. 若乙方因健康状况或家庭原因需要终止协议，应提前______天书面通知甲方；甲方可依据合同执行情况与服务质量，提出合理的解除合同的要求。
3. 在协议解除后，乙方仍需支付至解除协议日期为止的所有费用。

第七条 合同生效
本协议自双方签字盖章之日起生效，直至乙方在甲方处接受照护服务完毕并结清所有费用为止。

第八条 争议的解决
因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应友好协商解决；若协商不成，任一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他
1. 本协议如有未尽事宜，双方可另行协商，并形成书面补充协议。
2. 本协议一式两份，甲方与乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：___________
日期：____________________

乙方（签字）：___________
日期：____________________

见证人（签字）：___________
日期：____________________