甲方（老人）：_________，身份证号：____________________，住址：_______________________________________。

乙方（扶养人）：_________，身份证号：____________________，住址：_______________________________________。

鉴于甲方为年长者，需要生活照顾及相关扶养服务，乙方为提供其扶养与照顾服务的个人，双方本着自愿、公平、诚信的原则，就老年人专项遗赠扶养事宜达成如下协议：

一、协议目的
为明确甲方和乙方在老年人专项遗赠扶养中的权利与义务，以及对双方的法律责任，特制定本协议。

二、甲方权利与义务
1. 甲方有权要求乙方提供合理、周到的生活照顾及护理服务，包括但不限于日常饮食、起居、药物管理以及精神慰藉等。
2. 甲方应及时向乙方说明其健康状况、生活需求以及任何特殊要求，配合乙方的照顾工作。
3. 甲方有权在协议期内终止本协议，但需提前一个月以书面形式通知乙方。
4. 甲方应提供相关的合法财产权证据及资产清单，以便于进行遗赠安排。

三、乙方权利与义务
1. 乙方应当按照协议约定，提供必要的生活照顾服务，并遵守相关法律法规，确保甲方的基本生活质量。
2. 乙方有权依法收取甲方的遗赠部分作为报酬，具体比例和方式另行约定。
3. 乙方应当保持甲方生活环境的安全和清洁，定期对甲方的生活需求进行评估，并据此调整照顾方案。
4. 乙方应在协助甲方处理个人事务时，避免任何形式的损害和利益冲突，并保护甲方的隐私权。

四、扶养服务内容
1. 乙方需提供日常饮食，包括营养膳食的准备与安排。
2. 乙方需负责甲方的日常起居，帮助其进行清洁卫生、穿衣以及洗澡等。
3. 乙方应按时为甲方提供药物管理服务，监督并协助甲方服药，确保其按照医嘱用药。
4. 乙方应陪伴甲方进行适度的户外活动，以促进身心健康与社交互动。
5. 如有急需医疗服务，乙方应及时带甲方就医，并尽可能协助其处理医疗相关事务。

五、遗赠条款
1. 甲方同意在协议期满或甲方去世后，将其名下的财产状况列明，遗赠给乙方用于对其的回报。
2. 遗赠内容包括但不限于：
（1）存款或现金 : ________________________。
（2）房产 : ____________________________________________________________________.
（3）其他财产 : ________________________________________________________________。
3. 遗赠的具体比例和分配方式需双方另行确定并签署补充协议。
4. 甲方在赠予过程中，未成年人和受监护人合法权益应得到保障，所遗赠部分如有争议，由双方协商解决。

六、违约责任
1. 若甲方未能履行义务而给乙方造成实际损失的，甲方应负责赔偿。
2. 若乙方未能按照协议规定执行服务内容，造成甲方生活困扰或身体伤害，乙方应承担相应的法律责任并赔偿损失。
3. 双方因合同产生的争议，应进行协商解决，协商不成时，可以向乙方所在地人民法院提起诉讼。
4. 若一方出现失信行为，守信方有权单方面终止协议，并追究失信方的法律责任。

七、合同生效条件
1. 本协议自双方签署之日起生效，任何修改和补充均需书面形式确认。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 在合同履行过程中，任何一方如需变更联系方式、住址等信息，应及时通知对方，并以书面形式确认。
4. 本协议自双方审核无误并签章后，方可生效。

八、附则
1. 本协议未尽事宜由双方协商解决，并可根据需要另行签署补充协议。
2. 本协议的解释权和修改权属于甲乙双方共同享有，任何一方不得擅自对其进行更改。
3. 任何违反本协议条款的行为，均应承担相关法律责任。

甲方（签字）：__________________
日期：_________________________

乙方（签字）：__________________
日期：_________________________