甲方（老人）：__________，身份证号码：_______________，住址：______________________________________________________。

乙方（扶养人）：__________，身份证号码：_______________，住址：______________________________________________________。

为保障甲方的生活需求，明确双方的权利与义务，确保甲方在晚年生活的安全、舒适与尊严，特制定本协议。

第一条 协议目的
本协议的目的是确保在甲方去世后，乙方能够继续履行对甲方在生前给予的照护、陪伴等扶养义务，及甲方通过遗赠形式对乙方表达的感谢和承诺。

第二条 权利与义务
1. 双方的权利：
1.1 甲方有权接受乙方提供的生活照护服务，并要求乙方尊重其意愿。
1.2 乙方有权获得甲方的遗赠财产，作为对其服务、照护的合理回报。
1.3 甲方有权请求乙方协助处理生活琐事，包括但不限于就医、购物、社交等事项。
1.4 乙方应有权向甲方提供的所有生活支持进行合理的费用报销申请。

2. 双方的义务：
2.1 甲方有责任提供真实、准确的个人信息，确保乙方在服务过程中获得必要的支持。
2.2 乙方有义务为甲方提供包括但不限于以下照护服务：饮食照料、日常起居、精神陪伴、定期健康检查、必要时协助就医等。
2.3 乙方在服务期间应保持良好的服务态度，尊重甲方的生活习惯与个人隐私。
2.4 甲方应在生前明确遗赠物品、财产，并及时书面告知乙方。

第三条 服务条款
1. 服务内容：
1.1 乙方应为甲方提供的日常生活照护服务包括但不限于饮食调配、卫生活动协助、心理疏导、陪伴出行、药物管理等。
1.2 乙方应每日提供甲方饮食，以保证甲方的营养均衡，并定期做健康指导。
1.3 对甲方病痛或突发健康问题，乙方需及时采取措施，包括但不限于协助甲方就医。

2. 服务周期：
2.1 本协议中的照护服务自协议签署之日起至甲方去世之日止。
2.2 乙方应根据甲方的实际情况提供相应的服务，不得中断，除非因不可抗力因素。

3. 服务费用及支付方式：
3.1 甲方每月应向乙方支付照护服务费用人民币______元，费用的具体支付方式由双方协商确定。
3.2 甲方可在其遗赠财产中预留部分资金用于支付乙方的服务费用。

第四条 违约责任
1. 若甲方未能按时支付服务费用，乙方有权停止提供服务，直至甲方支付完毕。
2. 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权要求乙方继续履行服务义务，并赔偿因服务中断而产生的损失。
3. 违约方需向守约方支付协议金额______%的违约金。

第五条 合同生效条件
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 协议的变更或解除必须经过双方协商一致，并以书面形式确认。

第六条 争议解决
1. 儿童双方在履行本协议过程中若发生争议，应首先友好协商解决。
2. 如协商不成，则可向甲方住所地的人民法院提起诉讼。

第七条 附则
1. 本协议的附件包括甲方的遗赠财产清单及乙方的服务记录，双方应共同签字确认。
2. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：_____________________ 日期：______________

乙方（签字）：_____________________ 日期：______________