协议编号：_____________

签订日期：______年______月______日

签订地点：__________________________

甲方（老年人/被扶养人）：___________________
身份证号：____________________________________
地址：__________________________________________
联系电话：______________________________________

乙方（护理人/扶养方）：_____________________
身份证号：____________________________________
地址：__________________________________________
联系电话：______________________________________

鉴于：

1. 为了保障老年人的基本生活需求、健康护理和精神关怀，双方希望通过本协议明确权利和义务，确保老年人能够得到持续的关爱与支持。
2. 甲方希望在其身故后，将个人遗产按照事先约定的方式进行传承。

因此，甲乙双方本着平等、自愿和诚实信用的原则，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条 定义

1. 本协议中，"扶养"指的是乙方负责甲方的日常生活照料、健康管理和精神关怀行为。
2. “遗赠”指甲方承诺在去世后将个人遗产按照协议约定的方式遗赠给乙方。

第二条 双方的权利与义务

1. 甲方的权利与义务
1.1 甲方有权获得乙方提供的适当护理和照料。
1.2 甲方有权随时检视协议的履行情况。
1.3 甲方应如实告知乙方自身的健康状况及任何可能影响护理服务的因素。
1.4 甲方应按照协议约定及时支付与护理服务相关的费用（如有）。

2. 乙方的权利与义务
2.1 乙方应根据协议提供全面、细致的护理服务，包括但不限于饮食、居住环境、医疗照护等。
2.2 乙方有权接受甲方根据协议约定的遗赠。
2.3 乙方应定期向甲方及其家属汇报甲方的健康状况以及护理服务的执行情况。
2.4 乙方应保持职业操守，尊重甲方的个人隐私与尊严。

第三条 合同条款

1. 护理服务内容
1.1 乙方为甲方提供的服务包括日常生活照顾、医疗管理、精神陪伴等。
1.2 如甲方需要特别医疗服务，乙方应协助甲方联系专业医疗机构。

2. 服务费用
2.1 双方应就护理服务的费用达成书面协议，具体金额、支付周期及方式详见附件。
2.2 甲方应确保按时支付护理费用。如未能及时支付，乙方有权暂停服务。

3. 遗赠事宜
3.1 甲方同意在去世后将个人遗产中的____________（具体财产描述）遗赠给乙方，此具体遗赠内容应在遗嘱中明确说明。
3.2 甲方应保证其遗产的合法性，如有争议，由甲方负责处理。

4. 变更与解除
4.1 协议须经双方书面同意方可变更或解除。
4.2 若一方严重违反协议条款，另一方有权解除合同并要求赔偿。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付护理费用，需自逾期之日起按未付款项的______%支付违约金。
2. 若乙方未按约定提供护理服务，甲方有权要求乙方退还相应的费用，此外，乙方需按照未提供服务天数的______%进行赔偿。
3. 双方均不得无故解除协议。如因不可抗力事件导致无法履行协议，双方应及时协商解决。

第五条 合同生效条件

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第六条 争议解决

1. 本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；如无法达成一致，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第七条 其他

1. 本协议未尽事宜，双方可另行协议补充；补充协议与本协议具同等法律效力。
2. 本协议的解释及法律适用应遵循中华人民共和国法律。

甲方（签字）：________________________
乙方（签字）：________________________
日期：______年______月______日