甲方（高龄老人）：_____________
身份证号码：____________________
联系方式：______________________
住址：__________________________

乙方（扶养人/护理服务提供者）：_____________
身份证号码：____________________
联系方式：______________________
住址：__________________________

鉴于，甲方为一位高龄老人，身体状况需要护理服务，且希望在生前安排好后事，因此签订本协议。此协议旨在明确甲方与乙方之间的权利与义务，确保甲方在生活及护理方面得到充分的保障。

第一条 协议目的
本协议旨在规定甲方将其名下的部分财产遗赠予乙方，作为乙方提供扶养与护理服务的报酬。协议且确保甲方在其余生期间得到充分的照顾及帮助。

第二条 甲方的权利与义务
1. 权利：
(1) 甲方有权根据自身需要要求乙方提供相应的护理服务。
(2) 甲方有权定期对乙方提供的服务进行评估并提出改进意见。
(3) 甲方可依据法律规定撤销本协议，若乙方未能履行相关服务。

2. 义务：
(1) 甲方应及时向乙方提供真实的健康状况及个人需求信息。
(2) 甲方应按时向乙方支付约定的报酬或费用。

第三条 乙方的权利与义务
1. 权利：
(1) 乙方有权根据协议条款获得甲方名下指定财产作为遗赠或报酬。
(2) 乙方有权根据甲方的需求调整护理服务时间与内容。

2. 义务：
(1) 乙方须按照本协议的约定，提供高质量的护理服务。
(2) 乙方须确保在提供服务期间，甲方的健康与安全。
(3) 乙方应定期向甲方及其家属报告护理服务的实施情况及甲方的健康状况。

第四条 护理服务内容
乙方应根据甲方的具体需求，提供下列护理服务：
1. 日常生活照料，包括但不限于协助洗漱、穿衣、饮食及如厕等基本生活需求。
2. 健康监测，包括定期测量血压、体温及记录健康变化。
3. 心理慰藉，陪伴与谈心，帮助甲方缓解情绪压力。
4. 医疗协助，包括定期陪同就医、服药指导等。
5. 在服务期间应确保甲方不会受到任何外界的伤害，并积极参与甲方的社会活动。

第五条 报酬及财产遗赠
1. 甲方同意在其名下的财产（具体财产清单附后）于其去世后遗赠给乙方，作为乙方提供服务的报酬。
2. 此外，甲方应每月向乙方支付护理服务费用人民币________元（具体数额根据双方协商确定），费用支付方式为________（银行转账/现金等）。
3. 甲方应及时支付相关费用，迟延支付将按日加收违约金，违约金标准为应支付金额的____%。

第六条 违约责任
1. 若甲方未能按照协议约定支付费用，乙方有权停止服务，并要求甲方承担逾期付款的违约责任。
2. 若乙方未按约定提供护理服务，导致甲方健康受损，甲方有权要求乙方承担相应的损害赔偿责任。
3. 如遇不可抗力因素，导致协议无法履行，双方应本着友好协商的原则，合理处理。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，并在甲方提供的财产转移完成后，自动进入履行阶段。双方对本协议的任何变更或修订应以书面形式确认。

第八条 协议的变更与解除
1. 协议的任何变更应经双方协商一致，并以书面形式确认。
2. 如一方严重违反协议约定，另一方有权单方解除协议，并追究其违约责任。

第九条 争议解决
本协议在履行过程中如产生任何争议，双方应友好协商解决；如协商不成，则可向合同签署地人民法院提起诉讼。

第十条 其他事项
1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议的附件及补充协议为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
3. 本协议不违反法律及法规的前提下，双方可对此协议进行补充和完善。

甲方（签字）：__________________
乙方（签字）：__________________
签订日期：______年____月____日
签订地点：_______________________