本协议由以下双方于____年____月____日签订：

甲方（赠与人）：__________________，身份证号码：___________________，地址：___________________。

乙方（受赠人）：__________________，身份证号码：___________________，地址：___________________。

鉴于：

1. 甲方希望在其生命的最后阶段得到充分的照顾与关怀，同时希望确保其遗产的分配能按照自身的意愿进行。
2. 乙方愿意为甲方提供必要的临终关怀服务，并在甲方去世后承担相关的遗赠任务。

双方本着自愿、公平、诚信的原则，经过友好协商，达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在其生命末期的临终关怀服务，以及甲方去世后遗产的分配事项。

第二条 双方的权利义务
1. 甲方的权利义务：
1.1 甲方有权根据自身的需要请求乙方提供符合约定的临终关怀服务。
1.2 甲方应向乙方如实提供健康状况及相关背景资料，以便乙方制定适当的关怀计划。
1.3 甲方有权在其生前随时对遗产分配进行调整，但须书面通知乙方。
1.4 甲方应按约定支付乙方提供的服务费用。

2. 乙方的权利义务：
2.1 乙方有义务根据协议约定，提供高质量的临终关怀服务，确保甲方在生前享有良好的生活质量。
2.2 乙方应及时向甲方报告其健康状况变化，及其需特别注意的事项。
2.3 乙方有权在甲方去世后，按照协议的约定获取所承担的遗产分配。
2.4 乙方应对甲方的隐私信息予以保护，未经甲方书面同意不得透露给第三方。

第三条 服务内容
1. 临终关怀服务包括但不限于：
1.1 日常生活照料：包括饮食、起居、卫生等方面的照顾。
1.2 心理支持：为甲方提供情感交流和心理疏导，减轻焦虑。
1.3 医疗护理：在需要时提供基本的医疗服务及专业的护理支持。
1.4 其他相关服务：根据甲方的具体需求提供个性化服务。

第四条 遗产分配
1. 甲方承诺在其去世后，将其遗产按照以下方式分配：
1.1 遗产总额的_____%将分配给乙方作为对于其关怀服务的酬谢。
1.2 余下的遗产将按照甲方生前所立遺囑进行分配，若无遗嘱，将按照法律规定进行分配。

第五条 违约责任
1. 任何一方未能履行本协议约定的义务，构成违约。
2. 违约方应承担违约责任，赔偿守约方因此遭受的直接损失，包括但不限于服务费用、医疗费用、精神损失等。
3. 若乙方未按照约定提供服务，甲方有权终止本协议并要求乙方赔偿相应损失。
4. 若甲方未按约定支付服务费用，乙方有权停止服务并要求支付相应的费用。

第六条 协议的解除
1. 本协议在甲方去世后自动解除。
2. 任何一方在出现重大违约的情况下，可以书面通知对方解除本协议。
3. 协议解除后，甲方的遗产分配仍按照本协议约定进行。

第七条 协议的生效
1. 本协议自双方签字之日起生效。
2. 本协议如需修改或补充，须双方协商一致并以书面形式确认。

第八条 其他约定
1. 本协议的未尽事宜可由双方另行协商解决。
2. 本协议的解释权归双方共同所有，任何一方不得擅自解释协议内容。

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________
日期：____年____月____日

乙方（签字）：__________________
日期：____年____月____日