甲方（老人）：__________，身份证号码：________________，住址：________________。

乙方（扶养人）：__________，身份证号码：________________，住址：________________。

根据中华人民共和国相关法律法规，甲、乙双方本着自愿、公平、诚信的原则，就甲方高龄独居老人提供养老陪护服务的事宜，达成以下协议：

第一条 合同目的
本协议旨在明确甲方与乙方之间的权利义务，确保乙方为甲方提供必要的养老陪护服务，同时依法约定甲方对乙方的遗赠事项。

第二条 甲方的权利与义务
1. 甲方有权要求乙方按照合同条款提供相应的陪护服务。
2. 甲方应如实告知乙方其健康状况及生活习惯，以便乙方能够提供适合的照料。
3. 甲方应及时支付约定的费用，确保乙方的服务得到保障。
4. 甲方有义务在合同履行期间维持良好的生活习惯，主动配合乙方的照护。

第三条 乙方的权利与义务
1. 乙方有权按合同约定的时间与方式提供陪护服务，确保甲方的生活质量。
2. 乙方须如实记录甲方的日常生活情况，包括健康状况、饮食情况等，定期向甲方反馈。
3. 乙方须尊重甲方的个人隐私及生活习惯，不得擅自干预其私人事务。
4. 乙方有义务为甲方提供必要的帮助和支持，如紧急情况下及时联系医疗机构。

第四条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下养老陪护服务：
（1）日常生活照护：包括饮食、穿衣、个人卫生等方面的帮助。
（2）心理陪伴：定期与甲方进行沟通，提供心理支持，缓解孤独感。
（3）健康监测：定期对甲方的健康状况进行观察，如有异常及时报告。
（4）外出陪伴：如甲方有外出需求，乙方应陪同并提供协助。

第五条 遗赠事项
1. 在本合同有效期内，甲方同意在其去世后将其遗产中的部分或全部赠予乙方，具体为：___________________。
2. 甲方在合同生效后若欲更改遗赠事项，应提前通知乙方并重新达成书面协议。
3. 遗赠事项的效力应遵循其法律规定的程序办理。

第六条 合同费用
1. 甲方应按月支付乙方服务费用，总额为人民币____________元，支付方式为____________。
2. 乙方需开具相应的费用清单与收据，以便甲方进行报销或核对。

第七条 合同的生效与期限
1. 本合同自双方签字之日起生效，有效期为_________年，合同期满若未另行约定自动延续。
2. 若甲方在合同有效期前去世，合同自动终止，乙方应及时处理与合同有关的后续事务。

第八条 违约责任
1. 若甲方未按时支付费用，乙方有权向甲方提出催告，若仍未支付，乙方可终止服务，并追索相应的费用。
2. 若乙方未按合同约定提供服务，甲方有权要求乙方立即整改，若乙方在合理期限内未整改，甲方有权解除合同并追索损失。
3. 在合同履行过程中，任何一方如遭遇不可抗力因素，应及时通知对方，不能因不可抗力因素导致违约负责。

第九条 争议解决
1. 合同履行过程中如发生争议，双方应协商解决；如协商不成，可向当地人民法院提起诉讼。

第十条 其他条款
1. 本合同未经双方书面同意，不得变更或解除。
2. 本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：________________ 日期：________________

乙方（签字）：________________ 日期：________________

（合同签署地点：________________）