甲方（老年人）：_____________________
身份证号码：_________________________
联系地址：____________________________
联系电话：____________________________

乙方（照护服务机构/个人）：____________________
法人代表/负责人人：_________________________
联系地址：____________________________
联系电话：____________________________

鉴于：
1. 甲方为希望获得专业照护的老年人，具备完全民事行为能力；
2. 乙方为提供老年人照护、生活辅助及相关服务的机构/个人。
双方本着自愿、公平、诚实信用的原则，达成以下协议，以规范双方的权利与义务。

第一条 协议目的
本协议旨在明确甲方在接受乙方照护服务的同时，指定其合法财产（包括但不限于房产、存款等）在甲方去世后由乙方继承，以期保障甲方在受托期间的生活质量与身体健康。

第二条 定义
1. 照护服务：包括日常生活照料、医疗护理、心理疏导、陪伴服务及其他相关服务。
2. 遗产：甲方去世时的所有合法财产，包括不动产、动产、金融资产及其他形式的财产。

第三条 甲方的权利和义务
1. 甲方有权选择适合自己的照护等级与服务内容，乙方应根据甲方的需求合理安排服务。
2. 甲方有义务按时支付照护费用，具体支付方式和时间见第六条。
3. 甲方应如实提供个人健康状况及生活所需信息，以便乙方制定合理的照护方案。
4. 甲方承诺，在自己去世后，将自身的遗产全部或部分（详细见第五条）无条件遗赠给乙方。

第四条 乙方的权利和义务
1. 乙方有权根据协议要求甲方支付照护费用，并提供符合约定的服务。
2. 乙方有义务为甲方提供高质量的照护服务，确保甲方的基本生活需求得到满足，并定期向甲方反馈照护情况。
3. 乙方应遵守职业道德与法律法规，保证甲方个人隐私及财产安全。
4. 在甲方去世后，乙方有权合法继承甲方遗留财产，相关手续依照法律规定执行。

第五条 遗赠条款
1. 甲方同意将下列财产作为遗赠遗产：
（1）____________________（详细说明财产种类及位置）
（2）____________________
（3）____________________
2. 甲方可根据自身意愿调整遗赠财产范围，但应提前通知乙方。

第六条 费用支付
1. 甲方需按月向乙方支付照护费用，具体如下：
费用标准：____________________元/月
支付方式：____________________（如现金、银行转账等）
支付时间：每月____日支付。
2. 甲方逾期支付照护费用超过____天，乙方有权停止服务。

第七条 合同的生效与终止
1. 本协议自双方签字盖章之日起生效。
2. 本协议有效期为____年，自生效日起计算。
3. 任一方可在协议有效期内提前____天书面通知对方终止本协议，但必须处理所有未支付费用及遗赠条款。

第八条 违约责任
1. 若甲方未按本协议第六条规定支付照护费用，乙方有权按合同约定终止服务，并要求甲方支付逾期费用的____%作为违约金。
2. 若乙方未按本协议约定提供照护服务，甲方可要求乙方返还部分已支付费用，并按未提供的服务比例计算违约金。
3. 因不可抗力因素导致的服务中断，双方均不承担违约责任，但应尽快协商恢复服务。

第九条 争议解决
1. 本协议在履行过程中发生争议，双方应友好协商解决；
2. 若协商无法解决，任何一方可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第十条 其他
1. 本协议未尽事宜，双方应另行协商签署补充协议。
2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
3. 因本协议引起的法律关系适用中华人民共和国相关法律。

甲方（签字）：____________________
日期：______年_____月_____日

乙方（签字）：____________________
日期：______年_____月_____日