甲方（遗赠人）：_____________（身份证号码：________________）

乙方（扶养人）：_____________（身份证号码：________________）

鉴于：

1. 甲方确认自己处于完全民事行为能力，愿意根据本协议的约定委托乙方进行扶养。
2. 乙方同意接受甲方的委托，提供生活照料、心理关怀等扶养服务。
3. 双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，达成以下协议。

第一条 目的

本协议旨在明确甲方与乙方在遗赠扶养关系下的权利与义务，确保甲方在生前能获取良好生活照料，并在达成约定后予以乙方相应的遗赠。

第二条 扶养内容

1. 乙方应为甲方提供下列扶养服务：
（1）生活照料，包括但不限于饮食安排、居住环境整理、日常起居辅助等；
（2）心理关怀，定期与甲方沟通，提供情感支持；
（3）必要的医疗陪护，包括陪同就医、药物管理等，确保甲方身体健康；
（4）其他双方协商一致的扶养服务。

第三条 权利义务

1. 甲方的权利与义务：
（1）甲方有权要求乙方按照约定提供约定的扶养服务，确保其基本生活需求得到满足；
（2）甲方应如实告知乙方自己的身体及心理健康状况，以便乙方提供适当的扶养服务；
（3）甲方应按约定向乙方支付扶养服务费用或其他合理支出。

2. 乙方的权利与义务：
（1）乙方有权根据协议约定收取相应的扶养费用；
（2）乙方应积极履行扶养职责，提供可靠的生活照料，确保甲方的身心健康；
（3）乙方不得将甲方的信息泄露给第三方，并应保护甲方的隐私权；
（4）在履行扶养服务期间，若甲方的健康状况发生变化，乙方应及时采取相应措施。

第四条 遗赠条款

1. 甲方同意在生前将其位于___________的房产（或其他财产）作为遗赠给予乙方，作为对乙方扶养服务的补偿。
2. 乙方在甲方去世后应及时办理相关遗赠手续，并遵照甲方的遗愿处理遗赠财产。
3. 若甲方在生前对乙方的扶养服务不满，甲方有权终止遗赠条款，并另行商定其他补偿方式，但须提前三个月书面通知乙方。

第五条 费用支付

1. 扶养费用的标准及支付方式：
（1）双方应就扶养服务的费用达成一致，具体费用为________元/月；
（2）费用支付方式为每月初支付上月的费用，如逾期支付，乙方有权暂停相关扶养服务，直至支付完成。

第六条 违约责任

1. 若甲方未按照约定支付扶养费用，乙方有权向甲方催告，并要求甲方在合理期限内支付逾期费用，否则乙方有权终止本协议并停止扶养服务。
2. 若乙方未按照协议约定履行扶养义务，甲方有权要求乙方修正其行为，并承担相应的违约责任，包括但不限于赔偿甲方因此遭受的实际损失。
3. 任何一方因不可抗力因素而无法履行本协议，不承担违约责任，但应向对方及时通知，并尽力减少对方损失。

第七条 合同的生效与变更

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，具有法律效力。
2. 本协议的任何修改或补充均应以书面形式作出，并经双方确认。
3. 合同的解约应经双方协商一致，并书面通知对方。

第八条 争议解决

本协议在履行过程中若发生争议，双方应友好协商解决；如协商无法解决，任何一方可向乙方住所地人民法院提起诉讼。

第九条 其他条款

1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。
3. 本协议的签署、履行及解释均适用中华人民共和国相关法律法规。

甲方（签名）：________________

乙方（签名）：________________

签署日期：_____年___月___日

签署地点：______________________