甲方（受赠人）：________________________
联系地址：_____________________________
联系电话：_____________________________

乙方（照护服务提供者）：___________________
联系地址：_____________________________
联系电话：_____________________________

为保障老年人生活质量，明晰双方权利义务，促进良好的照护关系，甲乙双方在平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 协议目的
为提供老年人居住照护服务，甲方将享有相应的照护和扶持服务，乙方承诺提供符合质量标准的照护服务。

第二条 服务内容
1. 乙方应为甲方提供以下服务：
a) 日常生活照顾，包括膳食、个人卫生、起居安排等。
b) 健康监测服务，包括定期测量血压、血糖等。
c) 精神陪伴服务，适时安排娱乐活动，防止孤独感。
d) 应急服务，随时响应甲方突发的健康需求。
2. 服务时间为每天____小时，具体时间安排为____________________。
3. 乙方应为甲方提供符合行业标准的食材和照护设施，确保服务的安全与卫生。

第三条 双方权利与义务
1. 甲方权利：
a) 享受约定的照护服务。
b) 随时监督乙方提供的服务质量。
c) 有权要求乙方进行服务调整。
2. 甲方义务：
a) 按时支付约定的服务费用。
b) 向乙方如实告知个人健康状况及特殊需求。
c) 维护照护环境的安全，确保乙方能够顺利提供服务。
3. 乙方权利：
a) 收取约定的服务费用。
b) 在服务过程中获得必要的支持与配合。
c) 要求甲方遵循相关安全管理规范。
4. 乙方义务：
a) 提供约定的服务，并保证服务质量。
b) 根据甲方的需要，调整服务内容和方式。
c) 尊重甲方的个人隐私与选择权。

第四条 服务费用及支付方式
1. 服务费用：甲方应按月支付服务费用，费用标准为_________元/月。
2. 付款方式：甲方应于每月的第一天通过银行转账方式支付服务费用，账户信息如下：
银行名称：________________________
户名：____________________________
账号：____________________________

第五条 合同期限
本协议自双方签字之日起生效，服务期限为____年，该期限届满后，双方可根据实际情况协商续约。

第六条 违约责任
1. 若甲方未按时支付服务费用，乙方可向甲方发出书面催款通知，要求甲方在____日内支付，逾期仍未支付的，乙方有权终止合同并索取相应的违约金，违约金为未支付金额的____%。
2. 若乙方未能按约定提供服务，甲方有权书面要求乙方改正，并可在____日内解除合同，乙方需向甲方退款相应的服务费用，违约金为已支付费用的____%。
3. 若因不可抗力原因导致任何一方无法履行合同，受影响方应及时通知对方，并提供相关证明。

第七条 争议解决
如双方在合同履行过程中发生争议，须友好协商解决；协商不成的，可提交至_________仲裁委员会进行仲裁。

第八条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，可由双方另行书面协议进行补充。
2. 本协议自双方签字之日起生效，具有法律效力。
3. 本协议一式____份，甲方、乙方各执一份，具同等法律效力。

甲方（签字）: _____________________
日期: ________________

乙方（签字）: _____________________
日期: ________________

附件：
1. 甲方健康状况证明复印件
2. 乙方相关资质证书复印件
3. 其他补充材料