甲方（老人）：______
身份证号码：______
地址：______

乙方（扶养人）：______
身份证号码：______
地址：______

鉴于：
1. 甲方为年长人士，存在身体健康和生活照料的需要；
2. 乙方愿意为甲方提供必要的生活照料和关爱服务，并接受甲方的遗赠安排；

经过友好协商，双方达成如下协议：

第一条 协议目的
本协议旨在确保甲方在晚年期间获得持续的生活照料与关爱服务，同时安排甲方的遗赠事项，以保障双方的合法权益。

第二条 双方权利和义务
1. 甲方的权利和义务：
1.1 甲方有权要求乙方提供必要的生活照料和关爱服务，包括但不限于日常起居、饮食、医疗护理及陪伴。
1.2 甲方应保证向乙方提供真实、全面的个人信息，包括身体健康状况及可能影响照料质量的任何因素。
1.3 甲方有权随时对乙方提供的服务进行监督与评价，并提出改进意见。
1.4 甲方应及时支付约定的生活照料费用。

2. 乙方的权利和义务：
2.1 乙方应根据协议的约定提供生活照料和关爱服务，确保甲方的基本生存需求得到满足。
2.2 乙方有权在甲方未配合或未及时支付费用的情况下，考虑停止提供服务，但应提前通知甲方。
2.3 乙方应尊重甲方的个人隐私，并妥善处理与甲方相关的隐私信息。
2.4 乙方应及时汇报甲方的健康状况，如有变化应及时向专业医护人员咨询，并承担相应的责任。

第三条 生活照料内容
乙方应为甲方提供以下服务：
1. 日常起居照料（如起床、洗漱、更衣等）；
2. 饮食安排与准备（为甲方提供符合健康标准的饮食）；
3. 医疗护理（协助甲方按时服药、就医等）；
4. 伴随社交与心理疏导（鼓励甲方参与适当的社交活动，提供情感支持）；
5. 其他经双方协商同意的服务内容。

第四条 遗赠条款
1. 甲方同意在其去世后，将其合法财产（包括不动产、存款、股权等）中的______（具体资产）按以下方式遗赠给乙方：
1.1 遗赠财产的具体清单和价值评估由双方共同确认；
1.2 乙方应按照条款中的规定合法继承甲方的遗产，并承担相应的法定责任。

2. 甲方有权随时修改或撤销本条款的约定，但需提前通知乙方并进行书面确认。

第五条 费用支付
1. 甲方应按月向乙方支付生活照料费用，费用金额为______（具体金额）；
2. 费用支付的方式为______（银行转账、现金等），支付期限为每月的第______日之前；
3. 如甲方未能按时支付费用，乙方有权要求甲方在______日内补交，未支付的部分延迟支付自约定支付日后按______比例计算利息。

第六条 违约责任
1. 若甲方违反协议条款，未按时支付费用，乙方可要求甲方赔偿因违约所造成的损失；
2. 若乙方未按照协议约定提供服务，造成甲方生活困扰或身体伤害，甲方有权要求乙方赔偿相关损失；
3. 违约方应在收到对方通知后的______日内，作出合理的赔偿。

第七条 合同生效条件
本协议自双方签字之日起生效，协议有效期为______年。任何一方如需终止协议，须提前______日与对方书面通知。

第八条 争议解决
如在协议履行过程中发生争议，双方应友好协商解决，若协商不成，应向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条 其他约定
1. 本协议未尽事宜，双方可通过补充协议的方式予以约定，补充协议与本协议具有同等法律效力；
2. 本协议一式______份，甲方和乙方各执______份，具有同等法律效力。

甲方（签字）： __________________
乙方（签字）： __________________
日期：______年______月______日
地点：__________________