协议编号：__________

甲方（服务提供方）：___________________________________
地址：_____________________________________________
联系电话：__________________________________________

乙方（老年人及其法定代表人）：______________________________
住所：_____________________________________________
联系电话：__________________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方本着诚实信用、平等自愿的原则，就老年人居家照护与遗赠扶养服务事宜达成如下协议：

第一条 服务内容
1.1 甲方应为乙方提供居家照护服务，包括但不限于生活照料、健康监测、心理疏导、陪伴交流及其他必要的辅助服务。
1.2 具体服务项目包括：
（1）日常生活照料，如饮食、起居、洗浴等。
（2）健康监测，包括定期测量血压、血糖等。
（3）心理疏导，提供情感支持及陪伴。
（4）根据需要陪同就医、办事等。
（5）其他双方约定的服务项目。

第二条 双方权利与义务
2.1 甲方权利与义务
（1）甲方有权按照协议约定的内容及标准提供服务。
（2）甲方应确保服务人员具备专业的照护能力与资质，并对服务人员的行为负责。
（3）甲方有义务定期向乙方反馈服务情况，并收集乙方及其家属的意见和建议。
（4）甲方应保护乙方的个人隐私，不得擅自泄露乙方信息。
（5）甲方有权根据服务的实际情况合理调整服务内容和时间，但应提前通知乙方。

2.2 乙方权利与义务
（1）乙方有权根据自身需求提出照护要求及服务内容。
（2）乙方应向甲方如实提供其健康状况、生活习惯等相关信息，以便甲方提供更合适的照护服务。
（3）乙方应按时支付服务费用，并协助甲方提供必要的配合和支持。
（4）乙方有权对甲方的服务质量提出意见，并要求改进。
（5）乙方应自行承担因非甲方原因导致的服务中断或不当情况。

第三条 服务费用
3.1 服务费用为每月人民币________元，乙方应在每月的____日前将当月费用支付给甲方。
3.2 若需增加额外服务，双方应协商定价，并形成书面补充协议。
3.3 甲方需提供合法合规的收费凭证，便于乙方报销或留存。

第四条 合同的变更与解除
4.1 合同期间，如遇不可抗力或其他特殊情况，任何一方均可要求变更或解除合同。
4.2 任何一方要求变更或解除合同的，应提前____日通知对方，并协商解决方案。
4.3 如一方因故未能履行合同约定，另一方可提出解除合同的请求。

第五条 违约责任
5.1 如甲方未按约定提供服务，需退还乙方相应的服务费用，并赔偿乙方因此受到的实际损失。
5.2 如乙方未按期支付服务费用，须支付逾期服务费，计算方式为：逾期金额×____%/日。
5.3 任一方违反合同条款，造成对方损失的，应承担相应的赔偿责任。

第六条 合同生效条件
6.1 本协议自双方签字或盖章之日起生效。
6.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第七条 争议解决
7.1 本协议履行过程中如发生争议，甲乙双方应友好协商解决。
7.2 如协商不成，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条 其他事项
8.1 本协议未尽事宜，由双方另行协商并签订书面补充协议。
8.2 本协议的签署和执行受中华人民共和国法律管辖。

甲方（签字）：__________________ 日期：____年__月__日
乙方（签字）：__________________ 日期：____年__月__日
法定代表人/代理人（如适用）：__________________ 日期：____年__月__日