甲方（老人遗赠人）：________（身份证号：________）

乙方（扶养服务方）：________（法人代表：________，身份证号：________）

鉴于甲方为某城市的退休老人，在晚年希望能有稳定的生活保障和关怀；乙方是专业的扶养服务机构，具备提供相应服务的条件与能力。为明确双方的权利和义务，经友好协商，特订立本协议，以便双方共同遵守。

第一条 服务内容

1. 乙方应为甲方提供以下扶养服务：
（1）日常生活照料，包括饮食、清洁、护理等；
（2）健康监测及医务咨询，定期为甲方进行身体健康评估；
（3）精神关怀，提供陪伴与聊天服务，组织文娱活动；
（4）协助处理日常事务，如购物、交费等。

第二条 权利与义务

1. 甲方权利：
（1）享有乙方提供的各项扶养服务；
（2）可以根据服务效果和需要，随时提出服务调整的要求；
（3）在服务期间，享有乙方的咨询与建议服务。

2. 甲方义务：
（1）如实向乙方提供个人健康情况及特殊需求；
（2）按时支付服务费用；
（3）遵守与乙方共同商定的日常生活作息安排。

3. 乙方权利：
（1）如甲方违反协议约定，乙方有权终止服务；
（2）在服务过程中的各项费用需提前告知甲方并获得确认；
（3）有权根据实际情况调整服务内容，经甲方同意后方可执行。

4. 乙方义务：
（1）根据协议提供高质量的扶养服务；
（2）遵循甲方的隐私权，未经允许，不得泄露甲方个人信息；
（3）定期向甲方反馈服务情况，确保甲方对服务质量的满意。

第三条 服务费用

1. 服务费用为每月________元，支付方式为银行转账。
2. 甲方应在每月的______日前支付当月服务费用，如未支付，乙方有权暂停服务并收取滞纳金，滞纳金标准为每延迟一天收取服务费用0.5%的金额。
3. 服务费用的调整应提前一个月通知甲方并获得书面同意。

第四条 违约责任

1. 若甲方未按时支付服务费用，需向乙方支付逾期费用，逾期天数超过______天，乙方有权单方终止协议。
2. 若乙方未能按照约定提供服务，需向甲方支付服务费用的______%作为违约金，并继续履行相应的服务。
3. 双方因违反协议而产生的损失，应由违反方承担赔偿责任，包括但不限于律师费用、诉讼费用等。

第五条 合同的变更及解除

1. 合同的变更，应由双方协商一致并签署书面变更协议。
2. 甲方在服务期间，如因自身原因需解除合同，需提前______天通知乙方；
3. 乙方因自身原因需解除合同，需提前______天通知甲方，若乙方解除合同，需在解除合同时退还甲方已支付未服务的费用。

第六条 务约条款

1. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为________年，期满后需经双方协商同意方可续签。
2. 双方如因本协议产生争议，应友好协商，协商不成的可向______人民法院提起诉讼。
3. 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

第七条 附则

1. 本协议未尽事宜，按照相关法律法规及行业惯例办理。
2. 双方在签署本协议前，已充分了解协议内容，并在自愿和理解的基础上签署本协议。

甲方（签字）：_____________________

乙方（签字）：_____________________

签署日期：____年__月__日

签署地点：_________________________